{"id":4685,"date":"2025-09-25T09:00:11","date_gmt":"2025-09-25T12:00:11","guid":{"rendered":"https:\/\/fundacionspine.org\/?p=4685"},"modified":"2025-09-20T13:31:11","modified_gmt":"2025-09-20T16:31:11","slug":"analisis-modal-de-fallos-y-efectos-amfe","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/2025\/09\/25\/analisis-modal-de-fallos-y-efectos-amfe\/","title":{"rendered":"An\u00e1lisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)"},"content":{"rendered":"

<\/span><\/div><\/div><\/div>

La metodolog\u00eda AMFE es entendida como una t\u00e9cnica y alternativa para la gesti\u00f3n de riesgos que permite ser dirigida al an\u00e1lisis de identificaci\u00f3n, evaluaci\u00f3n y prevenci\u00f3n de posibles fallos que permiten disminuir los riesgos asociados al uso de los dispositivos m\u00e9dicos, permitiendo que el an\u00e1lisis de efectos sea el estudio de las consecuencias de los fallos, maximizando la prestaci\u00f3n de un servicio y la satisfacci\u00f3n de los usuarios.<\/p>\n

El AMFE analiza los posibles riegos, asign\u00e1ndoles prioridad y permitiendo actuar preventivamente sobre cada uno de ellos. Para ello calcula el \u00edndice de importancia para cada riesgo a trav\u00e9s de: La probabilidad de que ocurra, el impacto o la gravedad y la probabilidad de ser detectado.<\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div><\/div>

Es decir, eval\u00faa fallas potenciales en el dise\u00f1o y la prestaci\u00f3n de servicios, cuantificando las posibles fallas.
\nEs un an\u00e1lisis prospectivo, a diferencia de ACR o Protocolo de Londres, que analizan cuando el hecho o situaci\u00f3n ya ocurri\u00f3.
\nAMFE es una herramienta preventiva, lo que supone una anticipaci\u00f3n a los posibles errores y eventos adversos, poniendo barreras para que no sucedan o mitigar sus efectos sobre el paciente.<\/p>\n<\/div>

CUANDO UTILIZARLA<\/h5>\n
    \n
  1. PROCESO EXISTENTE
    \nPermite realizar la evaluaci\u00f3n de riesgo en forma retrospectiva, e implementar las acciones dise\u00f1adas a disminuir el riesgo actual. De esta manera analiza y eval\u00faa el riesgo en retrospectiva, de manera que eval\u00faa el riesgo actual de un proceso implementado, valora la necesidad de implementar acciones para disminuir el riesgo y reeval\u00faa el riesgo actual tantas veces como lo necesitemos.<\/li>\n
  2. PROCESO A DISE\u00d1AR
    \nPermite evaluar el riesgo en forma prospectiva y dise\u00f1ar acciones para disminuir el riesgo actual. De manera que ayuda a dise\u00f1ar acciones que disminuyan los riesgos que puedan predeterminarse.<\/li>\n<\/ol>\n<\/div>
    COMO UTILIZARLA – CONCEPTOS<\/h5>\n

    La herramienta AMFE solicita a los equipos que revisen, eval\u00faen y registren todos los pasos de un proceso.\u00a0Que se explique en cada paso el modo de falla, las causas y los efectos.<\/p>\n

    Para entender el MODO<\/em> DE FALLA, la pregunta que se responde es: \u00bfQU\u00c9<\/strong> PODR\u00cdA SALIR MAL?<\/p>\n

    Para entender la CAUSA<\/em> DE LA FALLA: \u00bfPOR QUE<\/strong> OCURRIR\u00cdA LA FALLA?<\/p>\n

    Para entender los EFECTOS<\/em> DE LA FALLA: \u00bfCUALES<\/strong> SER\u00cdAN LAS CONSECUENCIAS de cada falla?<\/p>\n<\/div>

    FASES<\/h5>\n
    \n

    1. Crear y formar un equipo AMFE, que debe ser multidisciplinar y con conocimiento en esta metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

    Tambi\u00e9n es importante que los participantes est\u00e9n involucrados en alguna de las etapas del proceso que se va a evaluar y mejorar. Por ejemplo: si vamos a evaluar alguna etapa de los medicamentos, podemos incorporar en el equipo a los t\u00e9cnicos que participan en alguna parte del proceso.<\/p>\n

    \n

    2. Seleccionar el proceso a evaluar a trav\u00e9s de t\u00e9cnicas de consenso (tormenta de ideas o t\u00e9cnicas de grupo nominal).<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

    Seleccionar y delimitar bien el proceso que se va a analizar. Para ello es conveniente:<\/p>\n

      \n
    • Si se trata de un PROCESO EXISTENTE: tener todo el proceso delimitado y claro de como se desarrolla. Se puede utilizar diagramas de flujos de alto nivel, instrucciones escritas como instructivos o procedimientos donde est\u00e9 claramente descripto el proceso.<\/li>\n
    • Si se trata de un PROCESO NUEVO: podemos utilizar \u201clluvia de ideas\u201d o \u201cT\u00e9cnicas de grupo nominal\u201d.<\/li>\n<\/ul>\n

      La lluvia de ideas, tambi\u00e9n denominada tormenta de ideas, o \u00abbrainstorming\u00bb, es una herramienta de trabajo grupal que facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema o problema determinado.<\/p>\n

      La t\u00e9cnica de grupo nominal es una\u00a0t\u00e9cnica que facilita la generaci\u00f3n de ideas y el an\u00e1lisis de problemas. Esta t\u00e9cnica es \u00fatil para las situaciones en que las opiniones individuales deber ser combinadas para llegar a decisiones las cuales no pueden o no conviene que sean tomadas por una sola persona.<\/p>\n

      Son tres los objetivos centrales de esta t\u00e9cnica:<\/p>\n

        \n
      • Asegurar diferentes procesos en la aplicaci\u00f3n de cada fase de la t\u00e9cnica.<\/li>\n
      • Equilibrar la participaci\u00f3n entre las personas participantes.<\/li>\n
      • Incorporar t\u00e9cnicas matem\u00e1ticas de votaci\u00f3n en el proceso de decisi\u00f3n del grupo.<\/li>\n<\/ul>\n
        \n

        3. Describir detalladamente todos los pasos del proceso a evaluar<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

        Es de utilidad dise\u00f1ar un diagrama de flujo que represente los pasos que compponen el proceso. Y una vez realizado desmembrar todo en una tabla con la descripci\u00f3n de cada paso (como la que sigue)<\/p>\n<\/div>\n

        \n\n\n\n\n\n\n\n
        Pasos del proceso<\/th>\nModo de falla<\/th>\nCausa de falla<\/th>\nEfecto de falla<\/th>\nOcurrencia<\/th>\nDeteccion<\/th>\nSeveridad<\/th>\nRPN<\/th>\nAcciones para reducir la ocurrencia del fallo<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
        1<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
        2<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
        3<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n
        \n

        4. Identificar para cada paso, todos los posibles modos de fallos <\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

        Es decir, todo lo que puede ir mal incluyendo problemas menos frecuentes y sus causas. Responder las preguntas \u00bfQUE PODR\u00cdA SALIR MAL? y \u00bfPOR QU\u00c9 OCURRIR\u00cdA LA FALLA?<\/p>\n

        Estas preguntas deben responderse en cada paso del proceso.<\/p>\n

        \n

        5. Para cada modo de fallo el equipo asignar\u00e1 el numero de prioridad de cada riesgo<\/em> (NPR), seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la Agencia Nacional de Seguridad de Paciente (NPSA)<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

        Para ello, debemos comprender algunas definiciones y observar algunas tablas.<\/p>\n

          \n
        • OCURRENCIA (O): Aparici\u00f3n de una situaci\u00f3n indeseable<\/li>\n
        • SEVERIDAD (G): Es el grado de gravedad<\/li>\n
        • DETECTABILIDAD (D): Grado de detecci\u00f3n para evitar que ocurra<\/li>\n<\/ul>\n

          El NPR es el resultado de la multiplicaci\u00f3n de estos 3 item identificados y numerados. La numeraci\u00f3n puede ir de 1 a 10 o de 1 a 5.<\/p>\n

          NPR = 0 x G x D<\/strong><\/p>\n

          Vamos a realizar el Ranking (en este caso) numerados de 1 a 5 en las siguientes tablas<\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div><\/div>

          <\/div><\/div>
          \n
          \n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
          RANKING<\/th>\nOCURRENCIA\u00a0 \u00a0 \u00a0(O)<\/th>\nCRITERIO<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
          1<\/td>\nRemota o Inexistente<\/td>\nCasi nunca ocurre<\/td>\n<\/tr>\n
          2<\/td>\nBaja probabilidad<\/td>\nOcurre raramento (anualmente)<\/td>\n<\/tr>\n
          3<\/td>\nModerada probabilidad<\/td>\nOcurre poco frecuentemente (mensual)<\/td>\n<\/tr>\n
          4<\/td>\nAlta probabilidad<\/td>\nOcurre frecuentemente (semanal)<\/td>\n<\/tr>\n
          5<\/td>\nMuy alta probabilidad<\/td>\nCasi siempre ocurre (diario)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n\n
          \n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
          RANKING<\/th>\nSEVERIDAD (G)<\/th>\nCRITERIO<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
          1<\/td>\nInocua<\/td>\nSin da\u00f1o al paciente<\/td>\n<\/tr>\n
          2<\/td>\nMenor<\/td>\nDa\u00f1o temporal, intervenci\u00f3n menor requerida (monitoreo)<\/td>\n<\/tr>\n
          3<\/td>\nModerada<\/td>\nDa\u00f1o temporal, pero que requiere hospitalizaci\u00f3n o prolongar la misma<\/td>\n<\/tr>\n
          4<\/td>\nImportante<\/td>\nDa\u00f1o permanente al paciente<\/td>\n<\/tr>\n
          5<\/td>\nSevera<\/td>\nDiscapacidad o muerte<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n\n
          \n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
          RANKING<\/th>\nDETECCION (D)<\/th>\nCRITERIO<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
          1<\/td>\nMuy alta<\/td>\nSiempre es detectada (95% a 100%)<\/td>\n<\/tr>\n
          2<\/td>\nAlta<\/td>\nLa falla se detecta antes que afecte al paciente (75% a 95%)<\/td>\n<\/tr>\n
          3<\/td>\nModerado<\/td>\nLa falla no ser\u00e1 detectada hasta que llegue al paciente (45% a 75%)<\/td>\n<\/tr>\n
          4<\/td>\nBaja<\/td>\nLa falla raramente es detectada (6% a 45%)<\/td>\n<\/tr>\n
          5<\/td>\nRemota<\/td>\nLa falla no es posible detectarla (0% a 5%)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div><\/div>
          <\/div><\/div><\/div><\/div>
          \n

          6. Planificar las mejoras a implementar. Los modos de fallo con el NPR m\u00e1s alto son los que hay que priorizar para la mejora.<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

          a) Si es probable que se produzca (ocurra) el modo de fallo:<\/p>\n

            \n
          • \u00a0Evaluar las causas y ver si alguna o todas ellas pueden ser eliminadas.<\/li>\n
          • Considere agregar una funci\u00f3n de forzamiento (es decir, una restricci\u00f3n f\u00edsica que hace imposible cometer un error, como las salidas de gases medicinales que est\u00e1n dise\u00f1adas para aceptar solo aquellos medidores que coinciden).<\/li>\n
          • Agregue un paso de verificaci\u00f3n, como verificaciones dobles independientes, c\u00f3digos de barras en medicamentos o pantallas de alerta.<\/li>\n
          • Modificar otros procesos que contribuyen a las causas.<\/li>\n<\/ul>\n

            b) Si es poco probable que se detecte el fallo:<\/p>\n

              \n
            • Identificar otros eventos que pueden ocurrir antes del modo de falla y pueden servir como \u00abse\u00f1ala\u00bb que el modo de error podr\u00eda ocurrir.<\/li>\n
            • Agregue un paso al proceso que interviene en el evento anterior para evitar el modo de fallo. Por ejemplo, agregue rondas de farmacia para eliminar los medicamentos descontinuados de las unidades de atenci\u00f3n al paciente dentro de 1 hora de la interrupci\u00f3n, para disminuir el riesgo de que los medicamentos a\u00fan est\u00e9n disponibles para su uso (el modo de falla).<\/li>\n
            • Considere alertas tecnol\u00f3gicas como dispositivos con alarmas para alertar a los usuarios cuando los valores se acercan a l\u00edmites inseguros.<\/li>\n<\/ul>\n

              c) Si es probable que el fallo cause da\u00f1os graves (severidad):<\/p>\n

                \n
              • \u00a0Identificar se\u00f1ales de alerta temprana de que se ha producido un modo de falla y capacitar al personal para que las reconozca para una intervenci\u00f3n temprana. Por ejemplo, use simulacros para capacitar al personal simulando eventos que conducen a fallas, para mejorar la capacidad del personal para reconocer estas alertas tempranas.<\/li>\n
              • Proporcionar informaci\u00f3n y recursos, como agentes de reversi\u00f3n o ant\u00eddotos, en los puntos de atenci\u00f3n para eventos que puedan requerir una acci\u00f3n inmediata.<\/li>\n<\/ul>\n
                \n

                7. Evaluar el impacto potencial de las mejoras recalculando el NPR. Si \u00e9ste a\u00fan no es aceptable se har\u00e1 otra propuesta de mejora.<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

                Teniendo ya especificadas las causas de fallo, el paso siguiente debe ser corregirlas partiendo de la interpretaci\u00f3n del n\u00famero de prioridad de riesgo tomando como referencia los \u00edndices m\u00e1s altos, se van a decidir e implementar las acciones y cambios que el sistema necesita, con el fin de disminuir los \u00edndices de gravedad, ocurrencia y detecci\u00f3n, a su vez reduciendo el NPR. Tambi\u00e9n se establecer\u00e1n las fechas de actuaci\u00f3n ya que estos procesos en muchas ocasiones requieren de prueba y error.<\/p>\n<\/div>\n

                \n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
                RANKING POR:<\/th>\nFOCO EN:<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
                PASOS DEL PROCESO<\/td>\nESTAPAS DE ALERTA<\/td>\n<\/tr>\n
                MODOS DE FALLO<\/td>\nRECURRENCIA DE ERRORES SISTEMATICOS<\/td>\n<\/tr>\n
                SEVERIDAD<\/td>\nEVENTOS ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS, CASI-ERROR<\/td>\n<\/tr>\n
                EFECTO<\/td>\nPOTENCIACION DE EFECTO<\/td>\n<\/tr>\n
                DETECTABILIDAD<\/td>\nDISE\u00d1O DE BARRERAS<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n
                RESUMIENDO<\/h5>\n<\/div>
                <\/span><\/div>
                CONCLUSION<\/h5>\n

                El uso de AMFE como herramienta proactiva permitir\u00e1 a las organizaciones, la identificaci\u00f3n de fallas potenciales y establecimiento de estrategias de soluci\u00f3n en un proceso definido como prioritario; a trav\u00e9s de la optimizaci\u00f3n de este, esperando como resultado final el redise\u00f1o del proceso.
                \nConvirti\u00e9ndose en una herramienta para la prevenci\u00f3n y mitigaci\u00f3n de eventos adversos, priorizaci\u00f3n de riesgos, optimizaci\u00f3n de recursos y mejora de la calidad de la atenci\u00f3n en salud.<\/p>\n

                Te invitamos a suscribirte a nuestro curso gratuito sobre esta metodolog\u00eda, que estar\u00e1 disponible en el mes de octubre.<\/p>\n

                \u00a1HASTA PRONTO!<\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":2,"featured_media":4697,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[20],"tags":[],"class_list":["post-4685","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-seguridad"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4685","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4685"}],"version-history":[{"count":12,"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4685\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4730,"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4685\/revisions\/4730"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media\/4697"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4685"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4685"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/fundacionspine.org\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4685"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}