![](\"http:\/\/fundacionspine.org\/wp-content\/uploads\/2026\/03\/iStock-2224042434-reporte-scaled.jpg\" "\\"Healthcare,")
<\/span><\/div><\/div><\/div>El Protocolo de Londres<\/b> no es simplemente una herramienta de an\u00e1lisis; es un cambio de paradigma. Desarrollado por Sally Taylor-Adams y Charles Vincent, este modelo de investigaci\u00f3n de incidentes cl\u00ednicos propone que la seguridad no es la ausencia de errores, sino la presencia de defensas robustas.<\/p>\n
Mientras que el an\u00e1lisis tradicional se deten\u00eda en \u00abqui\u00e9n cometi\u00f3 el error\u00bb, el Protocolo de Londres nos obliga a preguntarnos \u00abqu\u00e9 fall\u00f3 en el sistema\u00bb<\/b> para que esa barrera fuera vulnerada.<\/p>\n
La actualizaci\u00f3n 2024 del Protocolo de Londres<\/strong>, \u00a0otorga un rol protag\u00f3nico a la\u00a0participaci\u00f3n de las familias<\/strong>\u00a0y al apoyo psicol\u00f3gico de los profesionales involucrados tras un error. El objetivo final es transformar cada evento adverso en una\u00a0oportunidad de aprendizaje<\/strong>\u00a0para dise\u00f1ar sistemas sanitarios m\u00e1s resilientes y humanos.<\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div><\/div> Para que una investigaci\u00f3n sea efectiva y reproducible, el protocolo establece un camino l\u00f3gico y riguroso dividido en las siguientes etapas:<\/p>\n<\/div> No todos los incidentes requieren el mismo nivel de an\u00e1lisis. Se debe priorizar aquellos eventos adversos graves o \u00abnear misses\u00bb (cuasi-incidentes) que tienen un alto potencial de aprendizaje. La selecci\u00f3n debe ser transparente y basada en criterios de riesgo.<\/p>\n El equipo debe ser multidisciplinar. Es fundamental incluir a personas con conocimientos t\u00e9cnicos del \u00e1rea donde ocurri\u00f3 el evento, pero tambi\u00e9n a expertos en seguridad del paciente externos a la unidad para garantizar la objetividad.<\/p>\n Ideal:<\/b> 3 a 4 personas (un l\u00edder, un experto cl\u00ednico y un facilitador de seguridad).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n En esta fase se recolectan evidencias \u00abcalientes\u00bb y fr\u00edas:<\/p>\n Documentaci\u00f3n:<\/b> Historia cl\u00ednica, protocolos vigentes, registros de turnos.<\/p>\n<\/li>\n Entrevistas:<\/b> Conversaciones con el personal involucrado (desde un enfoque no punitivo).<\/p>\n<\/li>\n Contexto:<\/b> Estado de los equipos, iluminaci\u00f3n, niveles de ruido y carga de trabajo en el momento del suceso.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n Se construye una l\u00ednea de tiempo precisa.<\/p>\n Identificar el \u00abqu\u00e9\u00bb<\/b> ocurri\u00f3 y en qu\u00e9 orden es el paso previo indispensable para entender el \u00abpor qu\u00e9\u00bb<\/b>. Sin una cronolog\u00eda clara, el an\u00e1lisis suele desviarse hacia suposiciones.<\/p>\n Aqu\u00ed se\u00f1alamos las omisiones o actos realizados por el personal de primera l\u00ednea.<\/p>\n Ejemplo: \u00abNo se realiz\u00f3 la doble verificaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n de alto riesgo\u00bb.<\/i><\/p>\n<\/blockquote>\n Esta es la fase m\u00e1s cr\u00edtica. Siguiendo el modelo de Vincent, se analizan las condiciones que facilitaron las acciones inseguras:<\/p>\n Factores del Paciente:<\/b> (Ej. Agitaci\u00f3n, barrera idiom\u00e1tica).<\/p>\n<\/li>\n Factores de la Tarea:<\/b> (Ej. Protocolos confusos).<\/p>\n<\/li>\n Factores del Individuo:<\/b> (Ej. Fatiga, falta de capacitaci\u00f3n).<\/p>\n<\/li>\n Factores del Equipo:<\/b> (Ej. Mala comunicaci\u00f3n entre m\u00e9dicos y enfermer\u00eda).<\/p>\n<\/li>\n Factores del Ambiente:<\/b> (Ej. Sobrecarga asistencial).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n Un an\u00e1lisis sin acciones es tiempo perdido. Se deben proponer cambios espec\u00edficos que ataquen las fallas latentes<\/b> identificadas, asignando responsables y fechas de seguimiento.<\/p>\n<\/div> La efectividad del Protocolo de Londres ha sido validada en m\u00faltiples entornos sanitarios globales. Su implementaci\u00f3n reduce la recurrencia de errores al enfocarse en el redise\u00f1o de procesos.<\/p>\nLa Estructura del An\u00e1lisis: Un Recorrido de 7 Fases<\/span><\/h2>\n
![](\"http:\/\/fundacionspine.org\/wp-content\/uploads\/2026\/03\/Londres-y-fases-scaled.png\" "\\"Londres")
<\/span><\/div>1. Identificaci\u00f3n y Selecci\u00f3n del Incidente<\/span><\/h3>\n
2. Selecci\u00f3n del Equipo<\/span> Investigador<\/span><\/h3>\n
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3. Obtenci\u00f3n y Organizaci\u00f3n de Informaci\u00f3n<\/span><\/h3>\n
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4. Cronolog\u00eda del Incidente<\/span><\/h3>\n
5. Identificaci\u00f3n de las Acciones Inseguras (Causas Activas)<\/span><\/h3>\n
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6. Identificaci\u00f3n de los Factores Contributivos (Fallas Latentes)<\/span><\/h3>\n
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7. Recomendaciones y Plan de Acci\u00f3n<\/span><\/h3>\n
Evidencia y Referencias Cient\u00edficas<\/span><\/h3>\n