Desde décadas el logro de la excelencia académica individual ha sido considerado el principal objetivo de los médicos. Este paradigma de “excelente médico” se ha basado sistemáticamente en una concepción individualista y paternalista de la medicina, en la cual se asume que el paciente (en actitud pasiva) será mejor asistido por un experto profesional.

Desde hace más de 15 años el estudio de los factores que afectan la seguridad del paciente llevó a incluir otra variable: la interrelación entre los diferentes médicos y técnicos involucrados en la asistencia.

La seguridad de los pacientes no solo requiere de la disponibilidad de recursos materiales, infraestructura y atención profesional experta sino también de la capacidad de trabajo interdisciplinario y de las habilidades no técnicas para trabajar en equipo. Acá comienza a surgir el concepto de habilidades “blandas” en contraposición de las “duras” que se refieren a capacidades técnicas específicas de cada especialidad.

Algunos autores incluso destacan la necesidad de integración del enfermo al equipo y jerarquizan el rol que tiene en cuanto a la comunicación y la toma de decisiones. Surgen los conceptos de “Decisiones compartidas”, la alfabetización de los pacientes, entre otros conceptos que hablaremos en otros encuentros.

En Estados Unidos, con la publicación de “Errar es Humano” (To err is Human) se reportaron 98.000 muertes relacionadas a errores médicos en el año 2000, constituyendo la octava causa de muerte en ese año. El Departamento de Defensa y la Agencia para Investigación en Salud y Calidad (AHRQ) de Estados Unidos desarrollaron un modelo de programa para integrar el trabajo en equipo a la práctica médica: Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety (TeamSTEPPS). A este programa haremos referencia más adelante.

La jerarquización del trabajo en equipo en profesiones de riesgo como la aeronáutica, las fuerzas armadas y más recientemente la carrera espacial es bien conocida. Su desarrollo se basó en el interés por aumentar la seguridad de quienes practican dichas profesiones y de la población a la que afectan en caso de incidentes o accidentes. Dichas disciplinas constituyeron la punta de lanza del desarrollo de las técnicas de entrenamiento para el trabajo en equipo en medicina. Los principios de entrenamiento para los equipos de trabajo en la aeronáutica se aplican a la medicina: liderazgo, monitorización de la situación, comportamientos de respaldo, adaptabilidad, priorización de los objetivos del equipo, coincidencia de modelos mentales del funcionamiento del grupo, confianza mutua y comunicación estrecha.

Los equipos cometen menos errores que los individuos. La idea de crear equipos médicos estables está implícita en la formación de algunos centros o instituciones para la asistencia médica especializada. Esta también es una materia pendiente en la formación de pregrado, donde debe implementarse con mayor énfasis el entrenamiento en habilidades blandas.

GRUPO: Es la interacción de dos o más individuos para lograr metas comunes. Los grupos pueden funcionar como equipos o simplemente reunirse física o laboralmente para un fin específico y ocasional.

EQUIPO: Es un grupo que trabaja con patrones específicos inseparables al trabajo en equipo. Los equipos de trabajo, a diferencia de los grupos, priorizan los objetivos comunes (del paciente y del equipo) sobre los objetivos individuales.

TRABAJO EN EQUIPO: Se define en términos de comportamientos, conocimientos y actitudes que hacen posible el desempeño interdependiente de los miembros del equipo. En este caso el grupo no es solamente la consecuencia de colocar individuos a trabajar juntos, ni siquiera de manera permanente. Es el trabajo conjunto de dicho grupo que posee las capacidades especiales de cooperación, coordinación y comunicación.

¿Cómo se entrena un equipo? Los programas de entrenamiento de equipos no incluyen el desarrollo de las habilidades académicas de las especialidades médicas. La instrucción para los equipos se basa en tres pilares: contenidos, herramientas y métodos, que en su conjunto forman una estrategia institucional de instrucción. Los contenidos incluyen conocimientos, habilidades y método que favorecen el desarrollo de las competencias necesarias para trabajar en grupo.

Las herramientas son necesarias tanto para realizar el análisis de las tareas del equipo, como para medir los logros en cuanto al desempeño del grupo. Algunos ejemplos de herramientas son las que se especifican en el siguiente cuadro. Los métodos pueden ser talleres, educación basadas en prácticas y se utilizan para trasmitir los contenidos.

fuente: Rev. Méd. Urug. vol.32 no.1

La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y el Departamento de Defensa (DoD) han desarrollado TeamSTEPPS ®, un sistema de trabajo en equipo que ofrece una solución poderosa para mejorar la colaboración y la comunicación dentro de su institución.

Se ha descubierto que el trabajo en equipo es una de las iniciativas clave dentro de la seguridad del paciente que puede transformar la cultura dentro del cuidado de la salud. Los expertos en seguridad del paciente están de acuerdo en que la comunicación y otras habilidades de trabajo en equipo son esenciales para brindar atención médica de calidad y para prevenir y mitigar errores médicos y lesiones y daños al paciente.

Todos los programas coinciden en que el correcto funcionamiento se basa en los siguientes pilares.

LIDERAZGO

Es la habilidad de dirigir y coordinar las actividades de otros miembros del equipo.

Los roles de los líderes efectivos son

• Organizar el equipo
• incentivar el desarrollo de las capacidades personales,
• incentivar el desarrollo de las habilidades que favorezcan el trabajo en equipo, como la asistencia mutua entre los miembros
• la planificación, el monitoreo de los planes y la comunicación de los cambios
• Revisar el desempeño del equipo, realizar la devolución cuando sea necesaria
• Gestionar y distribuir los recursos
• Facilitar la resolución de conflictos en un ambiente de aprendizaje
• y la generación de un ámbito agradable de trabajo.

El equipo tiene sus momentos.

• • Compartir el plan:

1. Brief –> Sesiones cortas, previas al inicio de las actividades para compartir el plan, los roles y las responsabilidades, establecer las expectativas y el clima de trabajo, anticipar los resultados y las contingencias.

• • Monitorizar y modificar el plan

1. Huddle –> Reuniones ad hoc para reestablecer una situación, reforzar o modificar el plan

• • Revisión del desempeño del equipo

1. Debrief –> Sesión de intercambio de información, informal, diseñada para mejorar el desempeño y efectividad del equipo a través de las lecciones aprendidas y el refuerzo de las conductas positivas

COMUNICACIÓN

La estrecha comunicación entre miembros implica el seguimiento de la información entregada para asegurarse de que fue recibida correctamente.

La comunicación debe ser estructurada, con método predefinido, para evitar olvidos u omisiones en el traspaso de información. Que sea estructurada, quiere decir que debe ser siempre igual y con datos establecidos en preformato. También debe ser oral y escrito. Está ampliamente demostrado que utilizando ambas maneras de comunicación la posibilidad de omisión de datos es mucho menor. En otro encuentro hablaremos extensamente de ellos. Hare ahora una breve reseña de los más frecuentes.

• SAER (SBAR en inglés): Es una técnica para comunicar información crítica, que requiere atención inmediata y las acciones necesarias sobre la condición del paciente
• CALL-OUT: Estrategia utilizada para comunicar información crítica y urgente
• CHECK_BACK: Comunicación en formato cerrado que asegura que la información es entendida por el receptor. Escucho – Repito – Confirmo
• TRASPASOS: Es la transferencia de información durante el traspaso de la atención. Por ejemplo, en cambios de turnos o cambios de guardia o de unidades de cuidado. Los traspasos mas conocidos son: IDEAS, I-PASS, IPASSBATON, entre otros

 MONITORIZACION SITUACIONAL

Es la capacidad de captar y entender el medio laboral, tanto físico como psicológico, para ejecutar las tareas y las estrategias dirigidas a una adecuada monitorización de la interacción del equipo. Es decir, es el proceso de vigilancia continuo para entender y mantener el alerta de lo que sucede alrededor del equipo.

Alerta situacional es ”percibir” lo que sucede a su alrededor.

Un modelo mental compartido es el resultado de la alerta situacional de todos los miembros del equipo y el conocimiento de los objetivos comunes. Surge aquí este concepto, donde todos ven y perciben lo mismo.

Hay herramientas que se utilizan en esta etapa y son:

• STEP (IMAP en español): Es una herramienta para establecer el monitoreo situacional entre los miembros del equipo.
  • STATUS: Estado del paciente –> Todo lo referido al paciente
  • TEAM: Miembros del equipo –> Cómo se encuentra cada miembro del equipo y como está la distribución de roles y tareas. Sus habilidades y responsabilidades.
  • ENVIRONMENT: Ambiente –> Si todos los recursos necesarios para el trabajo están disponibles, sean administrativos, equipos biomédicos, etc
  • PROGRESS: Progreso al objetivo –> Corresponde plantearse si los objetivos están claros, entendidos por todos, si son posibles, si el plan sirve todavía.
• MONITORIZACION CRUZADA: Es una estrategia de reducción del error, que incluye
  • Monitorizar las acciones de los miembros del equipo
  • Proveer una red de protección entre los miembros del equipo
  • Asegurar la detección rápida y fácil de errores
  • “Cuidarse las espaldas”
• LISTA DE VERIFICACION “ESTOY A SALVO” (I´M SAFE en inglés): Cada miembro del equipo es responsable de verificar su propia seguridad o capacidad de trabajo.
  • (I) Enfermedad
  • (M) Medicación
  • (S) Stress
  • (A) Alcohol o drogas
  • (F) Fatiga
  • (E) Alimentación y excretas

COMPORTAMIENTO DE RESPALDO MUTUO (SOPORTE MUTUO)

Es la capacidad de anticiparse a las necesidades de otros miembros del equipo mediante el conocimiento preciso de los roles de los integrantes y de los conocimientos de los procedimientos a realizar.

Este comportamiento de respaldo también se refiere a la capacidad de

• distribuir las tareas en los momentos de mayor sobrecarga laboral para disminuir la presión sobre los miembros más exigidos.
• identificar la presencia de un problema y la habilidad para redistribuir el trabajo, esencial para que este comportamiento de respaldo funcione y para asegurar la seguridad de los pacientes
• Debe estar presente en todos los miembros del equipo y se relaciona a la solidaridad y a la capacidad de priorizar los beneficios generales y del paciente sobre los propios.

El soporte mutuo crea equipos fuertes.

El programa de TeamSTEPPS, tiene claras herramientas que permiten un ordenado y efectivo soporte mutuo y se describen brevemente a continuación

• FEACK-BACK o DEVOLUCION

La información se provee con el propósito de mejorar el desempeño del equipo.

La devolución debe ser:

• • Oportuna– tan pronto como sea posible luego de la observación
  • Respetuosa – focalizada en la conducta y no en la persona.
  • En el lugar apropiado. Sin exposición ante otros.
  • Específica – relacionada a la tarea específica que requiere mejora.
  • Dirigida a la mejora – provee indicaciones para próximas mejoras.
  • Considerada – considera la sensibilidad de la persona ante el contenido negativo que se comentará.

• VOCACION Y ASERTIVIDAD

Ser el “representante” del paciente. Llamar la atención cuando alguno de los puntos de vista del equipo no coincide con las políticas del hospital. Solicitar de manera firme y respetuosa que se ajuste una acción: • Iniciar con una apertura al tema • Establecer la preocupación • Establecer el problema (real o percibido) • Ofrecer una solución • Llegar a un acuerdo para continuar

• REGLA DEL DOBLE DESAFIO

Empodera a los miembros del equipo para DETENER LA LINEA (EL PROCESO) si se percibe una brecha en la seguridad del paciente. Esta metodología se invoca cuando no se tuvo en cuenta una afirmación inicial.

Se expresa preocupación al menos 2 veces para asegurar que haya sido oída. El miembro que fue desafiado debe reconocerla. Si aún no la reconoce, el miembro que desafía debe tomar una acción más fuerte, como por ejemplo utilizar un supervisor o superior de la cadena de mando.

• CUS

Esta metodología se utiliza en situaciones de problema de gravedad. Las siglas corresponden a inglés

• I am Concerned (Estoy preocupado)
• I am Uncomfortable (Estoy incómodo)
• This is a Safety issue (Es un problema de seguridad

El fin debe ser DETENER EL PROCESO

• GUION DESC

Es un enfoque constructivo para manejar y resolver conflictos dentro del equipo.

• • D: Describir la situación especifica
  • E: Expresar las preocupaciones sobre la acción
  • S: Sugerir otras alternativas
  • C: Consecuencias deben ser expuestas

ADAPTABILIDAD

Es la capacidad de ajustar las estrategias de trabajo en base a la información recibida instantáneamente del medio. Para ello los miembros serán capaces de adoptar conductas compensatorias como reubicación de roles o recursos. La adaptabilidad es crucial en los escenarios médicos complejos en los que se pueden presentar cambios inesperados de forma frecuente. Cada integrante debe comprender las necesidades y las habilidades de sus compañeros y saber cómo compensar las desviaciones inesperadas de los acontecimientos. Los cambios de roles entre especialistas o personal no médico son cruciales, por ejemplo, cuando en la sala de operaciones en la que complicaciones inesperadas pueden desviar el foco de riesgo del paciente desde lo quirúrgico a lo anestésico o incluso a lo logístico.

El entrenamiento de los grupos para que trabajen como equipos requiere de estrategias institucionales dirigidas a mejorar las habilidades no técnicas de los miembros del equipo. En medicina deben constituirse como equipos de alto rendimiento, dado que trabajan con situaciones de vital importancia.

La implementación de programas de entrenamientos y de estrategias de cambio en la practica médica es lenta compleja porque implica compromisos de niveles de base, pero también de niveles institucionales y por qué no, niveles gubernamentales.

La implementación en Estados Unidos del programa TeamSTEPPS™ con el fin de mejorar la seguridad de los pacientes mediante la mejora del desempeño de los equipos médicos tomó tres años de planificación: desde enero del 2003 hasta noviembre de 2006. Actualmente están disponibles todas las estrategias, liberadas para que cualquiera pueda descargarlas y entrenar a sus instituciones.

El uso de simuladores para entrenar a médicos y técnicos de disciplinas diferentes es una forma muy utilizada en los escenarios de medicina crítica y anestésico-quirúrgica. El entrenamiento basado en simuladores incrementa el desempeño de los equipos mediante la mejora individual de las capacidades de liderazgo, comunicación y manejo de situaciones de riesgo. La principal ventaja del entrenamiento basado en simuladores es que se minimizan las curvas de aprendizaje y los riesgos para el paciente. En el escenario de simulación, los entrenadores pueden realizar la devolución detallada, individual o colectiva del trabajo con profesionalismo y sin el estrés que supone una crisis médica real.

Muchas situaciones son las que juegan en contra del trabajo en equipo. Vamos a ennumerar algunas.

1. El “multiempleo” de los trabajadores de salud se contrapone con el concepto de dedicación casi exclusiva y atenta contra la sensación de pertenecer a una institución. Esto juega en contra del trabajo en equipo. Incentivar cargos de alta dedicación favorece los grupos estables de profesionales, siendo éste el primer eslabón para crear equipos de trabajo en medicina.
2. La fatiga es un elemento determinante de la falta de rendimiento. En medicina hay una falta de aceptación de que el ejercicio profesional es un elemento de riesgo para el desempeño cuando se ejerce sin descanso adecuado. Esto no se concibe en el ejercicio de actividades como la aeronáutica. En una encuesta realizada en el año 2000, se entrevistaron a 30.000 pilotos, 851 médicos de quirófano (cirujanos y anestesiólogos), 182 médicos intensivistas para evaluar la conciencia de la influencia del estrés y la fatiga sobre su trabajo. Los resultados: 64% de los pilotos afirman que el cansancio afecta su trabajo. 38% de anestesiólogos, 23% de intensivistas y 18% de cirujanos.
3. La minimización de las opiniones de los miembros menos experimentados. Hay especialidades que son mas manifiestas, como lo son cirujanos y menos llamativo en anestesiólogos e intensivistas. Sin embargo en otras industrias, como la aeronáutica los miembros en entrenamiento pueden cuestionar y opinar con respecto de los pilotos con mayor experiencia.
4. La excesiva relevancia de los rangos académicos dificulta los comportamientos de colaboración y favorecen los conflictos, el abuso emocional, la violencia laboral y el abuso de poder. Todo incompatible con trabajo en equipo. Estas conductas DISRUPTIVAS tienen un denominador común, muy incentivado en la formación de pregrado: el ego.
5. La complacencia, las distracciones, un pensamiento convencional, la mala interpretación, la falta de claridad en los roles, son algunas otras barreras para el desarrollo de un trabajo en equipo en salud.

Si bien el tema de trabajo en equipo no se termina con este análisis escaso para el problema o desafío que significa, los esfuerzos deben aunarse y reforzarse mucho mas que las intenciones aisladas de grupos o instituciones.

Los pacientes necesitan que seamos muchos los profesionales que los asistan, con distintas especialidades. Todos los actores debemos aprender cada vez mas a trabajar en equipo, porque eso disminuirá la posibilidad de error. Y esto es un deber que tenemos como profesionales de la salud.

El trabajo en equipo aumenta la seguridad de los pacientes, mejora el perfil de los trabajadores y optimiza los recursos. Esto debe importar a instituciones y gobiernos.

Es imperativo el cambio cultural que necesita el ejercicio profesional en salud. Hay que cambiar de MEDICO EXPERTO a EQUIPO EXPERTO.

A muchos esto les parece una utopía. Pero recordemos entonces a Eduardo Galeano.

“La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. ¿Entonces para qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar”

¡Hasta la próxima!