La medicina defensiva implica un número exorbitado de pruebas diagnósticas, casi siempre innecesarias, para evitar posibles denuncias.

En distintos países y en distintas publicaciones, independientemente de las legislaciones locales, el riesgo de demandas por mala praxis y sus condenas (justas o injustas) provocan que la mayoría de los profesionales sean mas propensos a solicitar estudios para poder responder ante supuestas demandas e interrogatorios que las recomendadas por publicaciones científicas.

El 90 % de los profesionales reconocen que las demandas han condicionado su práctica profesional. Sin embargo, casi todos ellos reconocen que las pruebas solicitadas pocas veces pueden arrojar nuevas posibilidades diagnósticas al diagnóstico ya realizado.

Los servicios más vulnerables son, sin dudas, la atención en Urgencias, seguido por especialidades en ranking, como lo son: anestesiología, obstetricia, cirugía plástica, ortopedia, por nombrar las más frecuentes.

Las demandas se han cuadriplicado en los últimos 10 años, por lo que ha llevado a muchos médicos a practicar una medicina defensiva por miedo a estas reclamaciones.

Podemos definir como medicina defensiva como la practica de la medicina orientada a la solicitud de un número exagerado de distintas prácticas, como por ejemplo: análisis de laboratorio, de imagenología, de interconsultas, de referencia de pacientes, de mayor estancia hospitalaria, de prescripción innecesaria de medicamentos, de diferimiento de procedimientos quirúrgicos, etc, no con el propósito de beneficiar al paciente, sino con el propósito de justificar ante un eventual juez que se cumplieron y se rebasaron las obligaciones de medios en la atención de los pacientes.

Hay autores que consideran dos modalidades de medicina defensiva.

La POSITIVA, que consiste en adoptar un exceso de medidas de seguridad mediante cuidados excesivos en el uso de la tecnología, estudios o bien la reducción en la atención, ya sea para deshacerse de pacientes de “alto” riesgo o conflictivos o de negarse a atender pacientes complicados con alto riesgo de litigio respectivamente.

La NEGATIVA u omisiva en la que los médicos abandonan su ejercicio profesional o se apartan de situaciones conflictivas o de alto riesgo de litigio. Esto provoca retardo en la toma de decisiones en las actividades diarias por lo que a veces con familias y pacientes conflictivos esto aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad por diferir la atención y aumenta también la posibilidad de aumento de las demandas.

La medicina defensiva exacerba el problema que de intenta combatir y en lugar de proteger al profesional de la salud crea un clima de inseguridad, desconfianza y provocación de mayores demandas. Múltiples publicaciones aparecen diariamente en periódicos, televisión y redes, relacionadas con presuntos errores o actos médicos que conllevan una supuesta mala praxis. Muchos de ellos no son la realidad. Sin embargo, estas noticias exaltan el morbo de la sociedad y la condena social del profesional de la salud, que finalmente es inocente.

Este tipo de publicaciones en sociedades deterioradas económicamente favorece la industria del juicio en contra de los médicos. En países de Latinoamérica este problema esta incrementado de manera alarmante desde hace muchos años.

La medicina tradicional se basaba en una relación médico-paciente basado en la confianza. Sin embargo, con la llegada de la facilidad de la información a través de internet, ha llevado a que las personas que no tienen los conocimientos básicos para hacer un análisis académico y acabado de las distintas enfermedades y sus mecanismos fisiopatológicos adecuados ha llevado a que los análisis son pueriles y de moda culturales que no se condicen con la realidad de las evoluciones de las distintas enfermedades, como así sus pronósticos y riesgos.

Los pacientes, al tener mayor acceso a la información, exigen al medico un respeto irrestricto a sus derechos y a la realización de estudios sofisticados que no siempre son necesarios y en algunos casos hasta contraproducentes en la mejora del diagnóstico. Muchos quieren una conducta paternalista, mientras exigen una actitud de respeto de la autonomía.

El cuadro es muy complejo.

Todo esto atenta contra la seguridad del paciente.

Repasemos lo que la OTA (Office of Technology Assessment- Oficina de evaluación tecnológica) aborda tres instancias dentro de la definición de Medicina defensiva.

a. Medicina defensiva consciente vs inconsciente:

No siempre los médicos ejercen una motivación específica consciente pensando en riesgos médico-legales. Con el paso de los años, muchas prácticas se encuentran indicadas porque se vuelven comunes. La capacitación médica en general incorpora estas costumbres en su formación hacia los médicos residentes, sin comunicar específicamente que fueron incorporados como parte de gestos “excesivos” de diagnósticos para evitar los riesgos de la demanda. Por dar un ejemplo: en un abdomen agudo cuando es posible que el diagnóstico sea una apendicitis en un varón, se incorpora como una práctica habitual realizar una ecografía para confirmar el diagnóstico, cuando sabemos que la ecografía tiene bajo rédito para confirmarlo. Si es una mujer, la justificación está en descartar patología ginecológica, que no ocurre en el otro sexo. Sin embargo, muchos lo solicitan de rutina. Y aquellas instituciones que tienen fácil acceso a tomografías, muchas veces, recurren a estas para descartar otras patologías eventuales aunque el cuadro clínico sea claro para una apendicitis. Antes de la era de los litigios, el cuadro se diagnosticaba con anamnesis y las manifestaciones clínicas, y no existía mayor error diagnóstico que las actuales.

b. Motivación principal vs exclusiva

Esta situación se crearía cuando un médico solicita un examen que sabe de antemano que no beneficia al paciente. Y esto se contrapone con la ética médica, por lo que no es tan común. Pero el temor  a ser demandado puede hacer que los médicos soliciten pruebas para excluir diagnósticos en lugar para confirmar sospechas clínicas fundadas.

c. Medicina defensiva buena vs mala

Todas las definiciones no toman en cuenta si ejercer la medicina defensiva es beneficiosa o no para el paciente. Se la define desde el punto de vista del ejercicio profesional. Pero, como nada es 100% a favor o en contra, podríamos decir que algunas prácticas pueden estar medicamente justificadas y otras son medicamente inapropiadas.

Por otro lado, realizar prácticas diagnósticas en exceso también implican un aumento de costos económicos, independientemente del aumento de costos para el paciente, que es el que se somete, ampliando el retardo de diagnóstico efectivo.

Veamos el siguiente cuadro:

A: Disminuye los costos – Aumenta la calidad

Incluye practicas que son incuestionables para los pacientes, son las adecuadas y reducen los costos.

B: Disminuye los costos – Disminuye la calidad

Disminuye ambas, de manera representa una situación conflictiva entre financiamiento y calidad

C: Aumenta los costos – Disminuye la calidad

Las practicas son caras y son innecesarias, dado que la calidad disminuye

D: Aumenta los costos y la Calidad

La calidad es alta, pero las prácticas solicitadas aumentan los costos

Los conceptos bioéticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia no son nuevos. El médico, ante todo, trata de beneficiar al paciente con la aplicación de sus conocimientos. Casi nunca actúa con dolo, respeta la autonomía del paciente informando el padecimiento y sobre las alternativas de tratamiento y pronostico de la enfermedad. Siempre trata de brindar la mejor atención posible con base a la justa distribución de los recursos para la salud que están disponibles en función de las circunstancias del paciente, el tiempo y lugar en el que presta atención médica. Por ello, resulta evidente que el ejercicio de la medicina defensiva es una práctica que falta a estos principios básicos de la atención ética y que no beneficia al paciente.

Muchos pacientes van de un profesional a otro tratando que se cumpla con las expectativas de diagnóstico informadas en forma arbitraria en publicaciones sin rigor científico. Y esto se presta a desvirtuar en forma constante y cada vez mayor lo complejo del acto médico.

Se viola el principio de equidad al realizar estudios e interconsultas innecesarias que no arrojan claridad. Y el objeto simplemente es poder probar ante un juez que se cumplió y rebasó la obligación de medios.

Actualmente es tan grande el avance de las ciencias que ya los estudiantes tienen poco interés en lograr convertirse en médicos integrales, sino que prefieren las subespecialidades. Egresan en líneas generales con pocas estrategias de comunicación, de lenguaje no verbal, generando distanciamiento y una relación alejada de la empatía. Esto crea mas amplia la brecha en un trato de confianza, por lo que se hace cada vez mas necesario el ejercicio de medicina defensiva para evitar sentencias ante demandas que son cada vez mas frecuentes.

Es necesario hacer notar la influencia de la industria del juicio como generadora de desconfianza y deterioro de la relación médico-paciente. Los abogados obtienen un porcentaje no despreciable derivado de los gastos originados por los juicios y de las indemnizaciones. Y aún cuando la sentencia sea favorable para el médico, la situación de estrés generada por el incidente hace que el próximo paciente se convierta en un potencial “enemigo”. Y así es muy difícil ejercer el ejercicio profesional.

Al final los damnificados son pacientes y profesionales. Esto atenta directamente sobre la seguridad de los pacientes y el ejercicio seguro de la medicina.

Ante esta situación debemos recrear la practica de la medicina asertiva basada en preparación sólida profesional, actualización constante, aprender y utilizar estrategias de comunicación que fortalezcan la relación médico-paciente, confianza mutua, empatía, con conocimientos de derechos y obligaciones de los pacientes por ambas partes.