El Lenguaje de la Seguridad: Incidente, Cuasi-incidente, Evento Adverso.

En la gestión de la seguridad del paciente, las palabras no son solo semántica; son herramientas de diagnóstico. Como expertos, sabemos que la mayor barrera para una Cultura Justa es la confusión terminológica. Si el equipo no sabe qué está reportando, los datos que recolectamos son ruido, no inteligencia.

A continuación, desglosamos la taxonomía esencial que todo líder de salud debe dominar para transformar el error en aprendizaje.

El Incidente: El concepto paraguas

Un incidente relacionado con la seguridad del paciente es cualquier evento o circunstancia que podría haber ocasionado, o que ocasionó, un daño innecesario a un paciente.

Es el término general que abarca todo lo que se desvía de la atención esperada. Y su característica principal es un evento no deseado en la operativa de la institución o en el cuidado del paciente.

Sin embargo, para ser efectivos, debemos clasificarlo según su desenlace. Aquí es donde entran las dos categorías críticas.

Cuasi-incidente (Near Miss): La advertencia gratuita

El cuasi-incidente es aquel error que estuvo a punto de alcanzar al paciente, pero fue interceptado a tiempo, ya sea por una barrera de seguridad o por puro azar.

• La clave: Hay error, pero NO hay contacto con el paciente.

• Ejemplo clásico: Una enfermera prepara una medicación con la dosis errónea, pero justo antes de administrarla, verifica el código de barras y el sistema emite una alerta. La dosis no se administra.

• Valor estratégico: Es una «joya» de información. Nos permite ver las grietas del sistema sin haber pagado el costo de una lesión.

Evento Adverso: Cuando el daño es real

El evento adverso es el incidente que SÍ alcanza al paciente y le produce una lesión o complicación. Es fundamental entender que este daño es resultado de la gestión asistencial y no de la enfermedad de base del paciente.

• La clave: Hay error (o falla de sistema), hay contacto y HAY DAÑO.

• Ejemplo clásico: El paciente recibe una dosis de potasio superior a la prescrita debido a una confusión en el etiquetado de las ampollas, lo que le provoca una arritmia que requiere traslado a la UCI.

• Valor estratégico: Requiere mitigación inmediata, análisis de causa raíz profundo (RCA) y una comunicación transparente con la familia (Open Disclosure).

¿Por qué esta distinción define tu cultura de seguridad?

Si una institución solo reporta eventos adversos, está operando de forma reactiva. Está esperando a que alguien sufra para aprender.

Una institución líder fomenta activamente el reporte de cuasi-incidentes. ¿Por qué? Porque la pirámide de la seguridad nos enseña que por cada evento adverso grave, hubo probablemente 300 cuasi-incidentes que pasaron desapercibidos.

«El cuasi-incidente es el síntoma; el evento adverso es la enfermedad terminal.»

El reporte de incidentes no es un trámite administrativo ni una herramienta de vigilancia; es el sistema nervioso central de una organización segura. Sin reportes, la gerencia está operando a ciegas, asumiendo que «todo va bien» simplemente porque aún no ha ocurrido una catástrofe.

1. Romper el ciclo de la «Suerte»

Muchas instituciones funcionan bajo una falsa sensación de seguridad basada en la suerte. Si un enfermero casi administra un medicamento equivocado pero se da cuenta a tiempo y no lo reporta, la vulnerabilidad del sistema sigue ahí.

• Importancia: Reportar el cuasi-incidente permite corregir la falla (ej. etiquetas parecidas, falta de luz, cansancio) antes de que la suerte se agote y el próximo profesional sí cometa el error.

2. Visibilidad de la «Pirámide de Seguridad»

La seguridad se basa en la proporcionalidad. Por cada evento adverso grave, existen cientos de incidentes menores y cuasi-incidentes.

• Importancia: Si solo reportamos lo grave, estamos ignorando el 90% de las señales de alerta. Al reportar los eventos menores, podemos predecir dónde ocurrirá el próximo accidente mayor y prevenirlo.

3. Pasar del «Quién» al «Cómo» (Causas Raíz)

Cuando ocurre un evento adverso, la tendencia natural es culpar a la última persona que tocó al paciente. Sin embargo, el reporte detallado permite realizar un Análisis de Causa Raíz (RCA).

• Importancia: El reporte nos ayuda a descubrir que el error no fue falta de atención, sino quizás una falla en la comunicación durante el cambio de turno, una interfaz de software confusa o un protocolo desactualizado.

4. Construcción de Memoria Institucional

El personal rota, los médicos cambian y los residentes se gradúan. Si las lecciones aprendidas de los errores no se documentan en reportes, la experiencia se pierde.

• Importancia: El reporte convierte la experiencia individual en conocimiento organizacional. Evita que la institución cometa el mismo error doloroso cada dos años porque «nadie se acordaba de lo que pasó la última vez».

5. Fomento de la Seguridad Psicológica

Un sistema donde se reporta activamente es un sistema donde existe confianza.

• Importancia: Cuando un líder recibe un reporte de un error propio de un colaborador y su respuesta es «Gracias por avisar, veamos cómo arreglamos el proceso», se fortalece la cultura justa. Esto elimina el miedo, que es el principal inhibidor de la calidad.

Reportar un incidente es, en última instancia, un acto de protección hacia los compañeros y hacia los futuros pacientes.

Es la única forma de garantizar que el sistema sea más fuerte mañana de lo que es hoy.

Guía de Bolsillo

Te proponemos esta Guía Visual de bolsillo (Badge Card). El onjetivo es que el personal lo lleve detras de su credencial de identificación para resolver dudas eb segundos antes de reportar.

Conclusión para expertos

Para implementar una verdadera Cultura Justa, debemos dejar de castigar el evento y empezar a premiar la visibilidad.

Cuando un profesional reporta un cuasi-incidente, no está admitiendo una debilidad; está entregando a la organización una oportunidad de oro para blindar sus procesos antes de que el próximo error sea irreversible.

¡HASTA SIEMPRE!