La Teoría del Queso Suizo, también conocida como el Modelo del Queso Suizo, es un modelo conceptual sobre la causalidad de accidentes y fallos en sistemas complejos, incluyendo la atención sanitaria. Fue propuesto por James Reason, un psicólogo británico, para entender cómo ocurren los accidentes a pesar de las múltiples barreras de seguridad.

Origen

 Desarrollada por James Reason, presentada en su libro «Human Error» en 1990. Reason se interesó en comprender por qué ocurren errores en sistemas altamente regulados y con múltiples medidas de seguridad, como la aviación y la atención médica.

Fundamentos

 El modelo compara un sistema complejo (como un hospital o un sistema de atención médica) con varias rebanadas de queso suizo apiladas. Cada rebanada representa una barrera de defensa contra los errores. Los agujeros en cada rebanada representan debilidades o fallos en esa barrera. Un accidente ocurre cuando los agujeros en múltiples rebanadas se alinean, permitiendo que un peligro pase a través de todas las defensas.

Fallos Activos:

Son los errores que cometen las personas que están en contacto directo con el sistema (por ejemplo, un enfermero que administra la dosis incorrecta de un medicamento, un cirujano que realiza una incisión en el lugar equivocado). Estos son los errores más visibles.

Fallos Latentes:

Son las condiciones subyacentes en el sistema que pueden permanecer ocultas durante mucho tiempo, pero que aumentan la probabilidad de que ocurran errores activos. Ejemplos de fallos latentes incluyen:

• • Diseño deficiente de equipos o procesos.
  • Procedimientos inadecuados o poco claros.
  • Capacitación insuficiente del personal.
  • Fatiga o estrés del personal.
  • Comunicación deficiente.
  • Cultura organizacional que no prioriza la seguridad.
  • Escasez de recursos.

La teoría enfatiza que los accidentes rara vez son causados por un único error humano, sino por una combinación de fallos activos y latentes que se alinean en el momento preciso.

El informe «To Err Is Human: Building a Safer Health System», publicado en 1999 por el Instituto de Medicina (ahora Academia Nacional de Medicina) de Estados Unidos, revolucionó la forma en que se abordaba la seguridad del paciente en la atención sanitaria.

Idea Central y Hallazgo Impactante:

El informe reveló que las muertes atribuibles a errores médicos prevenibles en los hospitales de Estados Unidos eran sorprendentemente altas, estimándose entre 44,000 y 98,000 por año. Esta cifra colocaba los errores médicos como una de las principales causas de muerte, superando a accidentes automovilísticos, cáncer de mama o SIDA. El titular «Errar es humano» subrayaba que los errores son una parte inherente de la naturaleza humana, y que el problema no radica principalmente en los individuos, sino en los sistemas de atención sanitaria deficientes.

Aplicaciones Prácticas en la Atención Sanitaria:

• Análisis de Eventos Adversos:

Es una herramienta fundamental para investigar incidentes y eventos adversos en la atención médica. Permite ir más allá de la identificación del error humano inmediato y explorar los fallos latentes en el sistema que contribuyeron al evento.

• Diseño de Sistemas Seguros:

Al comprender cómo los fallos latentes pueden conducir a errores, se pueden diseñar sistemas de atención médica más seguros, implementando barreras más robustas y redundantes para prevenir que los errores lleguen al paciente.

• Cultura de Seguridad:

Fomenta una cultura en la que se reconoce que los errores son inevitables y se enfoca en mejorar los sistemas en lugar de culpar a los individuos. Esto promueve la notificación de errores y la transparencia.

• Gestión de Riesgos:

Proporciona un marco para identificar, analizar y mitigar riesgos potenciales en la atención sanitaria, abordando tanto los posibles errores activos como los fallos latentes.

• Entrenamiento y Educación:

Se utiliza para explicar a los profesionales de la salud la naturaleza sistémica de los errores y la importancia de las múltiples capas de defensa. Ayuda a comprender que incluso los profesionales más competentes pueden cometer errores si el sistema no está diseñado adecuadamente.

• Desarrollo de Protocolos y Procedimientos:

Informa el desarrollo de protocolos y procedimientos más seguros y claros, teniendo en cuenta los posibles puntos de fallo.

• Implementación de Tecnología:

Ayuda a identificar áreas donde la tecnología (como sistemas de alerta de medicamentos o registros electrónicos) puede actuar como una barrera adicional contra los errores.

En qué consiste en forma clara y específica:

La Teoría del Queso Suizo postula que los accidentes en sistemas complejos, como la atención sanitaria, ocurren cuando una serie de debilidades o fallos (representados por los «agujeros» en las rebanadas de queso suizo) en diferentes niveles del sistema se alinean, permitiendo que un peligro (error) atraviese todas las capas de defensa y cause daño.

El modelo destaca la importancia de considerar tanto los fallos activos (errores humanos directos) como los fallos latentes (problemas subyacentes en el sistema). En lugar de centrarse únicamente en culpar al individuo que cometió el error activo, la teoría enfatiza la necesidad de analizar y corregir los fallos latentes en el sistema para prevenir futuros incidentes.

En resumen, la Teoría del Queso Suizo proporciona un marco para entender que la seguridad en la atención sanitaria no depende de la perfección humana, sino de la creación de sistemas robustos con múltiples capas de defensa que puedan interceptar errores antes de que lleguen al paciente.

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