En 2004 se selló en la capital británica el llamado Protocolo de Londres, elaborado por Taylor-Adams y Vincent, una versión actualizada del Protocolo de 1999 sobre la Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos. Se trata de un documento fundamental para la formación del profesional sanitario, así como para la prevención de accidentes en el desempeño de su trabajo.

El Protocolo de Londres busca reducir y prevenir los accidentes y eventos adversos para mejorar el trabajo del personal sanitario y ofrecer mejor asistencia a los pacientes.

Es una guía para gestionar el riesgo sanitario y facilitar una investigación clara de los eventos que hayan podido tener lugar durante la asistencia sanitaria. Es una metodología de apoyo de la gestión de la calidad y seguridad de paciente.

Se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason, aplicado a la causalidad de errores y de eventos adversos, por el que las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se trasmiten hacia los distintos departamentos y trabajadores sanitarios, creando condiciones que puedan condicionar estas prácticas inseguras.

El Protocolo de Londres es un marco de trabajo integral y estructurado que se utiliza para investigar y analizar eventos adversos (EA) en el ámbito de la salud. Su objetivo principal no es identificar culpables, sino comprender a fondo las causas subyacentes de los incidentes para poder implementar medidas preventivas efectivas y mejorar la seguridad del paciente.

¿Cuándo utilizar el Protocolo de Londres?

Este protocolo es especialmente útil en las siguientes situaciones:

  • Eventos adversos graves: Aquellos que resultan en daño significativo al paciente, como lesiones permanentes, discapacidad, aumento de la estancia hospitalaria o incluso la muerte.
  • Eventos adversos repetitivos: Cuando se identifica un patrón de incidentes similares, lo que sugiere problemas sistémicos subyacentes.
  • Eventos adversos complejos: Aquellos que involucran múltiples factores y profesionales, donde una investigación superficial no revelaría las causas reales.
  • Eventos centinela: Incidentes inesperados que señalan un riesgo significativo de daño grave o muerte del paciente y requieren una investigación y respuesta inmediata.
  • Cuando una institución busca una cultura de seguridad proactiva: Implementar el protocolo incluso para eventos menos graves puede ayudar a identificar debilidades en el sistema antes de que ocurran incidentes mayores.

¿Qué aporta a una institución de salud aplicar este método para la evaluación de errores?

La aplicación del Protocolo de Londres ofrece numerosos beneficios a una institución de salud:

  • Comprensión profunda de las causas raíz: Permite ir más allá de los errores individuales y descubrir los factores sistémicos, organizacionales y contextuales que contribuyeron al evento adverso.
  • Identificación de áreas de mejora: Al comprender las causas subyacentes, la institución puede implementar cambios específicos y efectivos en sus procesos, políticas y prácticas para prevenir futuros incidentes.
  • Fortalecimiento de la cultura de seguridad: Promueve un ambiente donde los errores se ven como oportunidades de aprendizaje y mejora, fomentando la notificación de eventos adversos sin temor a represalias.
  • Mejora de la seguridad del paciente: La implementación de medidas preventivas basadas en un análisis riguroso conduce a una atención más segura y reduce el riesgo de daño a los pacientes.
  • Aumento de la confianza del personal: Cuando los profesionales ven que los eventos adversos se investigan de manera seria y que se toman medidas para mejorar el sistema, aumenta su confianza en la institución y su compromiso con la seguridad del paciente.
  • Optimización de recursos: Al prevenir eventos adversos, la institución puede reducir los costos asociados con la atención de complicaciones, la prolongación de la estancia hospitalaria y las posibles demandas legales.
  • Cumplimiento normativo: En muchos sistemas de salud, la implementación de metodologías de análisis de eventos adversos es un requisito normativo.
  • Mejora de la reputación: Una institución que demuestra un compromiso con la seguridad del paciente y la mejora continua fortalece su imagen ante los pacientes, sus familias y la comunidad en general.

PASOS DEL PROTOCOLO

Fase 1: Inicio de la Investigación

  1. Notificación del Evento Adverso: El primer paso crucial es la identificación y notificación del evento adverso de acuerdo con los protocolos internos de la institución. Algunas instituciones tienen definidos que eventos deben notificarse obligatoriamente y cuales son de reporte voluntario.
  2. Decisión de Investigar: Se evalúa la gravedad del evento y la necesidad de realizar una investigación formal utilizando el Protocolo de Londres. Los criterios para decidir pueden incluir la gravedad del daño al paciente, la frecuencia de eventos similares o el potencial de aprendizaje significativo.
  3. Selección del Equipo de Investigación: Se conforma un equipo multidisciplinario que incluye profesionales relevantes para el evento (médicos, enfermeras, técnicos, personal administrativo, etc.). Es importante que el equipo sea diverso en perspectivas y conocimientos. Se designa un facilitador para guiar el proceso. Este último debe ser el profesional de mayor experiencia en el manejo de este protocolo.
  4. Definición del Alcance de la Investigación: Se establece claramente qué se investigará, los límites temporales (en qué tiempo) y los objetivos específicos de la investigación.

Fase 2: Recopilación de la Información

  1. Recopilación de Datos: El equipo recopila toda la información relevante sobre el evento. Esto puede incluir:

    • Registros clínicos: Historias clínicas, órdenes médicas, notas de enfermería, resultados de laboratorio e imágenes diagnósticas.
    • Políticas y procedimientos: Protocolos institucionales, guías de práctica clínica, manuales de operación de equipos.
    • Entrevistas: Conversaciones estructuradas con las personas involucradas en el evento (pacientes, familiares, profesionales de la salud). Es fundamental realizar estas entrevistas en un ambiente de confianza y sin culpabilización.
    • Observación directa: Si es posible y relevante, observe el entorno donde ocurrió el evento.
    • Evidencia física: Equipos, medicamentos, dispositivos médicos involucrados.
    • Grabaciones: Sistemas de vigilancia, grabaciones de audio de comunicaciones (si existen y son pertinentes).

  2. Organización y Cronología de los Hechos: La información recopilada se organiza de manera cronológica para construir una secuencia clara de los eventos que llevaron al incidente. Esto ayuda a visualizar la progresión de los hechos.

Fase 3: Análisis de la Información

  1. Identificación de Factores Contribuyentes: El equipo analiza la información recopilada para identificar todos los factores que contribuyeron al evento adverso. El Protocolo de Londres utiliza un modelo que categoriza estos factores en diferentes niveles:

    • Actos inseguros (Unsafe Acts): Acciones u omisiones de los profesionales que tuvieron un impacto directo en el evento. Estos pueden ser errores basados ​​en habilidades, reglas o conocimientos, o incluso violaciones de procedimientos.
    • Condiciones predisponentes (Precondiciones): Factores que influyen en la probabilidad de que ocurran actos inseguros. Estos se dividen en:
      • Factores individuales: Fatiga, estrés, falta de experiencia, estado de salud.
      • Factores relacionados con la tarea: Diseño de la tarea, disponibilidad de recursos, carga de trabajo.
      • Factores del equipo: Comunicación, supervisión, entrenamiento.
    • Defensas ausentes o fallidas: Las barreras de seguridad que deberían haber prevenido o mitigado el evento, pero que no existieron o fallaron. Esto incluye sistemas de alarma, doble verificación, protocolos de seguridad, etc.
    • Factores organizacionales: Aspectos de la gestión y la cultura de la organización que influyen en las condiciones de trabajo y en la seguridad. Estos se dividen en:
      • Procesos organizacionales: Diseño de sistemas, gestión de recursos, comunicación.
      • Cultura de seguridad: Liderazgo, priorización de la seguridad, aprendizaje de los errores.

  2. Diagrama de Causa y Efecto (Diagrama de Ishikawa o Espina de Pescado): A menudo se utiliza esta herramienta visual para organizar y representar los diferentes factores contribuyentes identificados. Las «espinas» representan las categorías de factores (actos inseguros, condiciones predisponentes, defensas, factores organizacionales), y las subespinas representan los factores específicos dentro de cada categoría. (En este punto hemos publicado el Diagrama de Ishikawa anteriormente en este Blog)

Fase 4: Desarrollo de Recomendaciones y Plan de Acción

  1. Formulación de Recomendaciones: Basándose en el análisis de las causas raíz y los factores contribuyentes, el equipo desarrolla recomendaciones específicas, medibles, alcanzables, relevantes y con plazos definidos (SMART). Estas recomendaciones deben estar dirigidas a prevenir la recurrencia del evento y mejorar la seguridad del sistema.
  2. Desarrollo del Plan de Acción: Se elabora un plan de acción detallado que especifica quién será responsable de implementar cada recomendación, los plazos para su implementación y los indicadores para medir su efectividad.

Fase 5: Implementación y Seguimiento

  1. Implementación de las Acciones: Se llevan a cabo las acciones correctivas y preventivas definidas en el plan de acción.
  2. Seguimiento y Evaluación: Se realiza un seguimiento regular para verificar que las acciones se estén implementando según lo previsto y para evaluar su impacto en la seguridad del paciente. Se miden los indicadores definidos para determinar si las recomendaciones han sido efectivas.
  3. Retroalimentación y Difusión: Los resultados de la investigación, las recomendaciones y las acciones implementadas se comunican a las partes interesadas dentro de la institución para fomentar el aprendizaje y la mejora continua.

Jerarquizar cómo el uso del Protocolo de Londres contribuye a transformar una institución en una de alta confiabilidad implica destacar los pilares fundamentales de la alta confiabilidad y cómo este protocolo los fortalece.

El Protocolo de Londres fomenta una cultura donde la seguridad no es solo responsabilidad de un departamento o individuo, sino un valor fundamental integrado en la mentalidad de todos los miembros de la organización. La investigación sin culpabilización anima a los profesionales a reportar incidentes y participar activamente en la búsqueda de soluciones. (MENTALIDAD COMPARTIDA)

La transparencia en el proceso de investigación y la difusión de los hallazgos y las mejoras implementadas promueven una comunicación abierta sobre los riesgos y las lecciones aprendidas. Esto genera un ambiente de confianza donde los profesionales se sienten seguros para expresar sus preocupaciones y contribuir a la mejora de la seguridad. (COMUNICACIÓN ABIERTA)

El liderazgo de la institución juega un papel crucial al respaldar activamente la implementación del Protocolo de Londres y al demostrar un compromiso constante con la seguridad del paciente. Esto incluye asignar recursos adecuados para las investigaciones, participar en la difusión de los resultados y celebrar las mejoras logradas. (LIDERAZGO COMPROMETIDO)

La cultura de seguridad impulsada por el protocolo se caracteriza por una mentalidad de aprendizaje continuo. Los errores no se ven como fallas personales, sino como oportunidades valiosas para identificar debilidades en el sistema y fortalecer las defensas. (APRENDIZAJE CONTINUO)

El Protocolo de Londres establece un ciclo de retroalimentación robusto. La investigación de eventos adversos proporciona información detallada sobre las causas subyacentes, lo que permite desarrollar recomendaciones específicas y planos de acción concretos. El seguimiento y la evaluación de la efectividad de estas acciones cierran el ciclo, informando futuras mejoras. (RETROALIENTACIÓN EFECTIVA)

A diferencia de las soluciones superficiales, el Protocolo de Londres se centra en abordar las causas raíz de los problemas. Esto conduce a la implementación de cambios sistémicos en los procesos, políticas y prácticas de la institución, lo que tiene un impacto más duradero en la seguridad del paciente. (IMPLEMENTACION DE CAMBIOS SISTÉMICOS)

Si bien el protocolo se activa ante eventos adversos, la mentalidad de análisis y mejora continua que inculca puede extenderse a la gestión proactiva de riesgos. La institución se vuelve más hábil para identificar y mitigar riesgos potenciales antes de que ocurran incidentes. (PROACTIVIDAD EN LA GESTION DE RIESGOS)

Una institución que utiliza el Protocolo de Londres demuestra un compromiso con la transparencia al investigar a fondo los errores y tomar medidas para prevenirlos. Esta rendición de cuentas fortalece la confianza de los pacientes y sus familias en la capacidad de la institución para brindar una atención segura. (TRANSPARENCIA)

Una trayectoria demostrada de aprendizaje de los errores y mejora continua de la seguridad contribuye a una reputación sólida de la institución dentro de la comunidad. Los pacientes y sus familias se sentirán más seguros al elegir una institución que priorice la seguridad y la calidad de la atención. (REPUTACION SOLIDA)

En resumen, el Protocolo de Londres es una herramienta poderosa para transformar la manera en que las instituciones de salud abordan los eventos adversos, pasando de la culpabilización individual a un enfoque sistémico de aprendizaje y mejora continua en beneficio de la seguridad del paciente.

¡HASTA PRONTO!