Uso Racional de Antibióticos

El Uso Racional de Antimicrobianos (URA) se fundamenta en un principio clínico y epidemiológico esencial: la administración de medicamentos solo cuando son estrictamente necesarios, seleccionando el régimen terapéutico más conveniente en términos de dosis, vía de administración y duración, y basándose siempre en un diagnóstico preciso y óptimo. La observancia de estos principios busca no solo optimizar los resultados clínicos individuales del paciente, sino también proteger un recurso farmacéutico finito de valor crítico para la salud pública. 

Históricamente, los antimicrobianos han sido medicamentos esenciales cuya utilización masiva ha permitido salvar millones de vidas. Sin embargo, este mismo uso masivo e indiscriminado ha tenido la consecuencia directa de acelerar notablemente el fenómeno de la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM). 

La RAM es un mecanismo de defensa natural que los microorganismos desarrollan para sobrevivir en un medio hostil; no obstante, el uso inadecuado de estos fármacos ha actuado como una presión de selección extrema, exacerbando el desarrollo y la propagación de cepas resistentes. Si bien cualquier microorganismo puede desarrollar resistencia, el impacto más grave y preocupante para las posibilidades terapéuticas actuales se observa en las bacterias.

La magnitud de la RAM ha trascendido el ámbito clínico para convertirse en una crisis existencial que amenaza los cimientos de la medicina moderna. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado formalmente la RAM como una de las diez principales amenazas para la salud mundial, la seguridad alimentaria y el desarrollo humano. El fracaso de los antimicrobianos esenciales significa que procedimientos médicos rutinarios, como la cirugía mayor, los trasplantes o la quimioterapia, se vuelven peligrosos o inviables debido al riesgo inaceptable de infecciones intratables.

La crisis de la RAM se manifiesta en estadísticas de morbimortalidad que exigen una respuesta inmediata a nivel de salud pública. A escala global, se estima que la RAM estuvo vinculada a 5 millones de muertes en 2019. La carga en la Región de las Américas es alarmante, donde se contabilizaron 569,000 muertes asociadas a la resistencia, con 338,000 de ellas ocurriendo específicamente en América Latina y el Caribe. Estas cifras demuestran que la RAM constituye una causa de mortalidad más aguda que muchas enfermedades infecciosas prioritarias, lo que justifica la inversión prioritaria y estructural en estrategias de contención.

El impacto de la resistencia es dual: clínico y económico. La evidencia demuestra consistentemente que la resistencia simultánea a múltiples antimicrobianos (multirresistencia) no es solo un factor de mal pronóstico, sino un factor independiente que conduce a una mayor mortalidad por fracaso terapéutico. Este fracaso terapéutico inicial obliga al uso de fármacos de segunda o tercera línea, hospitalizaciones prolongadas, aislamiento de pacientes, y cuidados intensivos complejos, lo que se traduce en un marcado y sustancial incremento de los costos sanitarios. La alta letalidad de la RAM implica un fallo generalizado en los regímenes de primera línea, lo que incrementa la presión sobre los presupuestos de salud y subraya la necesidad de medir la eficiencia y el costo de oportunidad de los recursos limitados en los sistemas de salud.

Además, las crisis sanitarias exacerban rápidamente el escenario de la RAM. La pandemia de SARS-CoV-2 demostró el impacto negativo del uso indiscriminado de antimicrobianos en contextos de incertidumbre diagnóstica. Por ejemplo, en Argentina, el Laboratorio Nacional/Regional de Referencia en Resistencia a los Antimicrobianos (LNR) confirmó que durante un período de 2020, el 27% de los aislamientos bacterianos recibidos fueron dobles productores de carbapenemasas, y lo más preocupante fue que el 60% de estos dobles productores presentaron una resistencia aún más compleja. Esta aceleración subraya que, si la gobernanza farmacéutica falla bajo presión extrema, la crisis de la RAM puede empeorar de manera catastrófica.

Respuesta Estratégica: Los PROA

1. El Concepto Integral de los Programas de Optimización de Antimicrobianos (PROA)

Ante la urgencia epidemiológica, la implementación de Programas de Optimización de Antimicrobianos (PROA) es fundamental 1. Estos programas no se limitan a la restricción, sino que buscan una gestión proactiva e integral del uso de estos medicamentos. Los objetivos fundamentales de los PROA incluyen mejorar los resultados clínicos de los pacientes de manera costo-efectiva y segura, lograr la extensión de la vida útil de los antimicrobianos al reducir la emergencia de resistencia, y mantener una articulación constante con los Programas de Prevención y Control de Infecciones (PCI) para contener la diseminación de microorganismos resistentes.

2. PROA y el Marco «Una Salud» (One Health)

La estrategia de optimización antimicrobiana se concibe dentro del marco global de Una Salud (One Health). Este enfoque reconoce que la salud humana está intrínsecamente ligada a la salud animal y ambiental. Aunque gran parte de la implementación operativa se realiza a nivel institucional, el éxito requiere mecanismos nacionales de coordinación que trasciendan el sector salud, abordando el uso de antimicrobianos en todos los ámbitos.

3. Los Cinco Pilares de la Optimización Antimicrobiana (Guía OMS/OPS)

Para garantizar una respuesta coherente y sistémica, la OMS ha definido un conjunto de Actividades Integrales para la Optimización de los Antimicrobianos, estructuradas en cinco pilares normativos. La adopción rigurosa de estos pilares es obligatoria para una contención efectiva y sostenible de la RAM.

El Pilar 1 (Coordinación y Guías) y el Pilar 2 (Acceso y Reglamentación) son cruciales, ya que establecen la gobernanza como un prerrequisito. Sin mecanismos nacionales operativos que coordinen las guías terapéuticas y reglamenten el acceso y la dispensación (incluyendo el control de la venta sin receta, que podría reducir las ventas entre 20% y 30%, los esfuerzos locales hospitalarios resultarán fragmentados e insuficientes para contener la resistencia comunitaria.

4. Integración de la Vigilancia Epidemiológica y Evaluación de Resultados

El Pilar 5 es el motor de la mejora continua y la sostenibilidad de los PROA. Este pilar implica la vigilancia sistemática del uso y el consumo de antimicrobianos (utilizando indicadores como la Dosis Diaria Definida, DDD) y la vigilancia de la resistencia bacteriana. Los datos resultantes de esta vigilancia permiten a las instituciones y a los sistemas de salud establecer las nuevas estrategias de intervención necesarias, permitiendo el desglose de indicadores por servicios médicos y quirúrgicos y la comparación con otros hospitales similares para establecer puntos de referencia (benchmarking).

Una adecuada optimización de los antimicrobianos requiere una causalidad dual: PROA para reducir la presión de selección (disminuyendo el uso inadecuado) y Prevención y Control de Infecciones (PCI) para reducir la transmisión (evitando la propagación de las bacterias seleccionadas). Un fallo en el Pilar 4 (PCI) anula cualquier progreso en la prescripción (PROA), ya que la diseminación nosocomial de las cepas resistentes sigue siendo posible si no se controlan la higiene de manos o los aislamientos. La máxima efectividad en la contención de la RAM solo se logra cuando se integran y aplican simultáneamente estos dos enfoques.

Medidas Institucionales para la Prevención de la Resistencia Bacteriana

La implementación institucional de las estrategias de PROA y PCI es la capa operativa esencial para transformar los marcos normativos en resultados tangibles en el paciente.

1. Requisitos Estructurales para la Implementación del PROA Hospitalario

La estructura de gestión debe ser multidisciplinaria. Los hospitales deben desplegar equipos de optimización de antimicrobianos que, idealmente, cuenten con un médico especialista en enfermedades infecciosas y un farmacéutico clínico entrenado en enfermedades infecciosas. Este equipo es responsable de la ejecución directa de las guías terapéuticas locales y de la aplicación rigurosa de las estrategias de intervención, tanto restrictivas como persuasivas.

2. Estrategias Operativas Esenciales del PROA

Las intervenciones de PROA buscan influir directamente en la toma de decisiones del prescriptor en el momento de la atención.

2.1. Intervenciones Restrictivas (Autorización Previa)

La autorización previa a la prescripción, que implica la restricción del uso de antibióticos de amplio espectro o de alto riesgo para la selección de resistencia (como los carbapenémicos), es clasificada como una de las estrategias más efectivas para garantizar el uso de medicamentos esenciales y limitar la emergencia de cepas multirresistentes. Esta medida actúa como un control de calidad en el punto de inicio de la terapia empírica.

2.2. Intervenciones Persuasivas (Revisión Post-Prescripción y Retroalimentación – RPPR)

La Revisión Posterior a la Prescripción con Retroalimentación (RPPR) implica un análisis sistemático del tratamiento después de la prescripción inicial, típicamente dentro de las 48 a 72 horas. Su objetivo es validar la necesidad, dosificación, duración y espectro del antimicrobiano. La RPPR es otra estrategia altamente efectiva porque permite la desescalada o suspensión temprana de tratamientos empíricos inadecuados. Lo más importante es que proporciona retroalimentación personalizada al prescriptor, contrastando su práctica con las guías locales y transformando la revisión clínica en una oportunidad educativa aplicada.

El éxito institucional en PROA reside en la combinación sistemática de ambas estrategias. La Autorización Previa controla el error inmediato en el uso de antibióticos clave (previniendo el error), mientras que la RPPR impulsa el cambio conductual y la curva de aprendizaje a largo plazo. La RPPR es crucial, ya que convierte la educación general —que a menudo tiene una efectividad limitada— en una intervención personalizada y de alto impacto.

3. Fortalecimiento del Programa de Prevención y Control de Infecciones (PCI): El Componente Básico de Contención

El Programa de Prevención y Control de Infecciones (PCI) es coesencial para el éxito de PROA, representando el Pilar 4 del marco estratégico. El PCI actúa como el muro de contención que evita la diseminación de la RAM una vez que ha emergido. Un programa eficiente y económico de control de infecciones debe identificar y priorizar los riesgos de infección para desarrollar estrategias que los reduzcan.

3.1. Infraestructura PCI y Prácticas Estándar

La aplicación de los componentes básicos de PCI es el mínimo de expectativa para la atención segura.

• Higiene de Manos: Sigue siendo el componente básico más crucial de la PCI.
• Limpieza y Desinfección: Se requieren protocolos rigurosos para la limpieza y desinfección de superficies, equipos, y la adecuada esterilización y desinfección de alto nivel.
• Medidas WASH: La mejora de las medidas de agua potable, saneamiento e higiene (WASH) en los establecimientos de salud y las comunidades forma parte integral de la estrategia de contención.

3.2. Control de Transmisión y Aislamiento

Las instituciones deben asegurar la aplicación rigurosa de las precauciones estándar, lo cual incluye el uso apropiado de guantes, batas y protección facial durante procedimientos con riesgo de contacto con fluidos corporales. Una práctica crítica es la prohibición explícita de reutilizar guantes o batas entre pacientes. Además, el establecimiento y mantenimiento de mecanismos de aislamiento efectivos es fundamental para contener la diseminación de microorganismos multirresistentes. Si una institución carece de los componentes básicos de PCI (como la higiene de manos), cualquier mejora en la prescripción por PROA se volverá inútil debido a la propagación nosocomial incontrolada.

Mejorando la Adherencia de los Profesionales de la Salud a la Prescripción Racional

Mejorar la adherencia profesional a las guías de prescripción es el desafío más complejo de PROA, ya que requiere superar barreras conductuales y cognitivas profundamente arraigadas, más allá de la simple falta de conocimiento.

1. Análisis de las Barreras Conductuales y Cognitivas del Prescriptor

Las causas de la prescripción inadecuada son multifactoriales y a menudo psicológicas:

Falta de Certeza Diagnóstica

La superposición de síntomas entre infecciones virales y bacterianas en el entorno clínico conduce a menudo a una falta de certeza diagnóstica. Bajo esta incertidumbre, la prescripción de antibióticos se percibe como la «elección segura» por parte del médico, minimizando la percepción de riesgo de un mal desenlace para el paciente. Los médicos que perciben un riesgo mínimo asociado al uso de antibióticos son significativamente más propensos a recetarlos para condiciones donde no están indicados.

El Hábito de Prescripción y la Variabilidad Interprofesional

El hábito, la costumbre y la confianza en la experiencia previa con ciertos antibióticos generan patrones de prescripción erróneos. La variabilidad observada entre profesionales no puede explicarse únicamente por factores clínicos como diagnósticos o comorbilidades, indicando que factores intrínsecos al propio médico tienen un papel preponderante. Las intervenciones que buscan mejorar la adherencia deben, por lo tanto, forzar la interrupción de estos hábitos.

La Ausencia de Percepción de Prescribir en Exceso

Una de las barreras cognitivas más difíciles de superar es que los médicos a menudo reconocen la prescripción antibiótica inadecuada como un problema sistémico o de otros colegas, pero no perciben que ellos mismos están prescribiendo en exceso. Esta auto-negación dificulta la efectividad de las campañas educativas genéricas. La única forma documentada de superar esta barrera es a través de la auditoría y la retroalimentación (feedback) individualizada, informando a los médicos sobre sus patrones de prescripción específicos y comparándolos con la media.

2. Evaluación de la Efectividad de las Intervenciones Basadas en Evidencia

Una revisión sistemática y meta-análisis comparó la efectividad de diversas intervenciones para mejorar la calidad de la prescripción. Los resultados demuestran una jerarquía clara de impacto, donde las soluciones tecnológicas son, con diferencia, las más potentes.

3. Intervenciones Educativas: Limitaciones

A pesar de que las intervenciones educativas constituyen el tipo de intervención más frecuente (64.7% de las analizadas), han mostrado una efectividad baja a moderada (OR 2.47) en comparación con las estrategias de apoyo [10]. Esto confirma que las deficiencias no se deben solo a la falta de conocimiento, sino al fracaso en aplicar dicho conocimiento debido a las barreras conductuales mencionadas.

La educación debe, por lo tanto, reorientarse para ser más efectiva. Esto incluye fortalecer la capacidad del personal de salud mediante la impartición de módulos formativos acordes con el cargo y las funciones de cada profesional (Pilar 3 de PROA), y, crucialmente, vincular la formación al feedback individualizado derivado de la RPPR.

 Incorporación Estratégica del Farmacéutico Clínico

La integración del farmacéutico clínico al equipo de salud demuestra una alta efectividad (OR 3.28). Este profesional es esencial para ejecutar tareas de RPPR, monitoreo de patrones de uso, y consultoría directa sobre farmacocinética/farmacodinámica. Su rol es crítico para la gestión de antibióticos restringidos y la farmacovigilancia de la RAM.

Superioridad de las Intervenciones Informáticas (Sistemas de Soporte a la Decisión Clínica – CDSS)

Los sistemas de soporte a la decisión clínica (CDSS), que incluyen el uso de software y alertas informáticas, son las intervenciones más efectivas para mejorar la calidad de la prescripción, con un Odds Ratio de 10.16. Este mecanismo opera actuando directamente en el circuito de toma de decisiones, proporcionando alertas en tiempo real sobre indicaciones, dosis y duración, y garantizando la adherencia a las guías locales. Al requerir que el prescriptor justifique cualquier desviación de la norma, los sistemas informáticos superan eficazmente la barrera del hábito de prescripción y la variabilidad interprofesional.

4. Modelo de Intervención Integral para la Adherencia

Un modelo robusto y sostenible para optimizar la adherencia combina la fuerza de la tecnología con la experiencia clínica especializada.

1. Soporte a la Decisión Clínica (CDSS): La inversión en tecnología de software debe ser prioritaria, dada su demostrada superioridad (OR 10.16). El CDSS automatiza la detección de errores de dosificación o indicación, liberando recursos humanos.
2. Auditoría y Feedback Obligatorio: Se debe utilizar el sistema informático para rastrear los patrones de prescripción individuales y proporcionar retroalimentación directa y comparativa (benchmarking). Esta medida es fundamental para combatir la «ausencia de percepción de prescribir en exceso».
3. RPPR Focalizada: El equipo PROA, con el farmacéutico clínico y el especialista en enfermedades infecciosas, debe enfocar la Revisión Posterior a la Prescripción (RPPR) en los casos de alto riesgo o aquellas prescripciones complejas que el CDSS haya señalado como problemáticas, asegurando así que los recursos humanos se utilicen de manera más eficiente.

Si bien los sistemas informáticos son los más efectivos, su implementación conlleva un alto costo inicial. Actualmente, la mayor limitación para la adopción masiva de la estrategia más potente es la falta de evidencia sobre la relación costo-beneficio. Los estudios de intervención futuros deben incorporar variables económicas como el coste de implementación, el gasto en medicamentos y otros gastos sanitarios relacionados. Demostrar el Retorno de Inversión (ROI) de la tecnología es esencial para justificar su adopción a gran escala y facilitar la implementación del Pilar 2 de PROA (Reglamentación y Acceso).

Conclusiones y Recomendaciones Estratégicas

1. Resumen del Imperativo de Salud Pública y Contención

La Resistencia a los Antimicrobianos (RAM) es una de las amenazas más apremiantes para la salud, contribuyendo a más de medio millón de muertes en la Región de las Américas anualmente, y está asociada a un incremento marcado de los costos sanitarios. La respuesta efectiva requiere un marco de gobernanza sólido (Pilares 1 y 2 de PROA) y la implementación integral y sinérgica de los Programas de Optimización de Antimicrobianos (PROA) y los Programas de Prevención y Control de Infecciones (PCI). Un fallo en el PCI, como la baja adherencia a la higiene de manos o las precauciones estándar [8, 12], socava el esfuerzo de PROA.

2. Priorización de Inversión Basada en Evidencia para la Adherencia Profesional

Para superar las barreras conductuales de los profesionales y mejorar la adherencia a la prescripción racional, la inversión debe priorizar las estrategias con la máxima efectividad comprobada:

Prioridad 1: Implementación de Sistemas de Soporte a la Decisión Clínica (CDSS).

La inversión en soluciones informáticas y software es la medida más disruptiva y efectiva, dada su fuerza de asociación con la mejora de la prescripción (OR 10.16). Estos sistemas abordan directamente la barrera del hábito de prescripción al actuar en el punto de decisión clínica.

Prioridad 2: Fortalecimiento del Equipo PROA y la RPPR.

Se debe integrar al farmacéutico clínico (OR 3.28) y al infectólogo para la ejecución rigurosa de la Revisión Posterior a la Prescripción con Retroalimentación (RPPR). Esta estrategia es vital para la desescalada temprana y para proporcionar la única forma de educación que ha demostrado superar la barrera de la «ausencia de percepción de prescribir en exceso» en los profesionales.

Prioridad 3: Investigación Farmacoeconómica Integrada.

Es imperativo que los estudios de intervención incorporen la medición del costo de implementación del CDSS y el gasto sanitario evitado. Esta información económica es crucial para justificar la inversión tecnológica a nivel de políticas públicas y asegurar la adopción de las estrategias de más alto impacto.

3. Recomendaciones Finales para la Sostenibilidad

La sostenibilidad del URA se fundamenta en la vigilancia continua:

1. Énfasis en la Vigilancia (Pilar 5): Es necesario mantener un monitoreo constante y robusto tanto del consumo de antimicrobianos (ej. DDD) como de la resistencia bacteriana. Estos datos permiten una retroalimentación sistémica y el ajuste continuo de las guías terapéuticas locales.
2. Integración de Auditoría y Feedback: La auditoría obligatoria de los patrones de prescripción debe ser una práctica institucional estándar, utilizando los datos recopilados para ofrecer retroalimentación comparativa y dirigida a cada prescriptor.
3. Refuerzo de la Reglamentación del Acceso (Pilar 2): Los mecanismos nacionales deben reforzar la legislación que regula la venta y dispensación de antimicrobianos, limitando la automedicación y el consumo no supervisado.

¡HASTA PRONTO!