La seguridad en el uso de los medicamentos constituye una de las prioridades más críticas dentro de la gestión de la calidad en las instituciones de salud contemporáneas. A nivel global, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado que las prácticas de medicación poco seguras y los errores de medicación representan una de las principales causas de lesiones y daños evitables en los sistemas sanitarios, con un costo económico estimado en 42.000 millones de dólares estadounidenses anuales.
En este escenario, surge la categoría de los denominados medicamentos de alto riesgo (MAR), definidos como aquellos fármacos que tienen una probabilidad muy elevada de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.3 Resulta fundamental precisar que esta clasificación no implica necesariamente que los errores sean más frecuentes con estos productos, sino que las consecuencias de un error son claramente más devastadoras para el paciente.
La gestión de los MAR requiere un abordaje multidisciplinario que integre la ingeniería de factores humanos, la tecnología de la información y una cultura organizacional orientada al aprendizaje y no a la punición. El tercer Reto Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS, bajo el lema «Medicación sin daño», establece un marco estratégico que prioriza tres áreas de acción: las situaciones de alto riesgo, la polifarmacia y las transiciones de cuidados. Dentro de las situaciones de alto riesgo, los MAR ocupan un lugar central debido a su estrecho margen terapéutico y a la complejidad de sus procesos de administración.
Evolución conceptual y taxonomía del error de medicación
Para comprender la magnitud de la gestión de los MAR, es imperativo establecer una distinción técnica entre diversos conceptos que a menudo se utilizan de forma indistinta en la literatura clínica. Un error de medicación se define como cualquier incidente prevenible que puede causar o conducir a un uso inapropiado del medicamento o daño al paciente, mientras el fármaco está bajo el control del profesional de la salud o del paciente. Por otro lado, un acontecimiento adverso por medicamento (AAM) es cualquier daño, grave o leve, causado por el uso terapéutico (o la falta de uso) de un fármaco. Estos AAM se subdividen en prevenibles, cuando son consecuencia de un error, y no prevenibles, que corresponden a las reacciones adversas a medicamentos (RAM) que ocurren a pesar de un uso apropiado.
La gravedad de los errores de medicación se clasifica habitualmente siguiendo las categorías del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), las cuales permiten a las instituciones estandarizar su reporte y priorizar intervenciones:
| CATEGORIA | DESCRIPCION DEL IMPACTO | CONSECUENCIA CLINICA |
|---|---|---|
| A | Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error | Error potencial |
| B | El error se produjo pero no alcanzó al paciente | Error sin daño |
| C | El error alcanzó al paciente pero no le causó daño | Error sin daño |
| D | El error alcanzó al paciente, no causó daño pero precisó monitoreo o intervención para comprobarlo | Error sin daño |
| E | El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención | Error con daño |
| F | El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización | Error con daño |
| G | El error contribuyó o causó daño permanente al paciente | Error con daño |
| H | El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención de soporte vital | Error con daño |
| I | El error contribuyó o causó la muerte del paciente | Error mortal |
Clasificación de los medicamentos de alto riesgo
Las instituciones de salud deben elaborar y revisar periódicamente su propia lista de MAR, adaptándola a su perfil epidemiológico y al arsenal terapéutico disponible. No obstante, existen consensos internacionales liderados por organismos como el Institute for Safe Medication Practices (ISMP), que proporcionan listas de referencia actualizadas basadas en reportes de errores y revisiones de expertos.
Listado ISMP 2024-2025 y actualizaciones recientes
La lista del ISMP para entornos de cuidados agudos, actualizada para el periodo 2024-2025, incluye categorías terapéuticas y fármacos específicos que requieren salvaguardas especiales. Una de las adiciones más significativas en las revisiones recientes es el ácido tranexámico inyectable, debido a los graves errores de administración por vía incorrecta (intratecal en lugar de epidural o local) que han resultado en neurotoxicidad severa y muerte.
A continuación, se presenta una síntesis de los grupos farmacológicos y medicamentos específicos considerados de alto riesgo en el ámbito hospitalario:
| GRUPOS TERAPEUTICOS DE ALTO RIESGO | MEDICAMENTOS ESPECIFICOS PRIORITARIOS |
|---|---|
| Agonistas adrenérgicos IV (e.g., epinefrina, norepinefrina) | Ácido tranexámico inyectable |
| Antagonistas adrenérgicos IV (e.g., metoprolol, labetalol) | Cloruro de potasio concentrado inyectable |
| Agentes anestésicos generales (inhalados e IV) | Fosfato de potasio inyectable |
| Antiarrítmicos IV (e.g., amiodarona, lidocaína) | Sulfato de magnesio inyectable |
| Antitrombóticos (anticoagulantes, fibrinolíticos, inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa) | Insulina U-500 (concentrada) |
| Citostáticos (parenterales y orales) | Metotrexato oral (uso no oncológico) |
| Electrolitos concentrados (potasio, sodio hipertónico >0.9%, magnesio) | Oxitocina IV |
| Insulinas (subcutáneas e IV) | Nitroprusiato de sodio inyectable |
| Opioides (todas las vías de administración) | Bloqueantes neuromusculares (e.g., rocuronio) |
| Sedantes moderados (IV y orales para niños | Soluciones de nutrición parenteral |
El circuito del medicamento: Estrategias de prevención de errores
La reducción de errores con MAR requiere la implementación de múltiples barreras de seguridad en cada una de las etapas del circuito de utilización del medicamento. Estas estrategias se basan en la jerarquía de efectividad de las medidas de seguridad, priorizando aquellas que obligan a realizar los procesos de forma correcta (funciones forzadas) sobre aquellas que solo dependen de la memoria o el entrenamiento (medidas administrativas).
Selección y adquisición de medicamentos
La seguridad comienza antes de que el medicamento ingrese a la institución. Los servicios de farmacia deben liderar una selección basada no solo en criterios de eficacia y costo-efectividad, sino también de seguridad intrínseca.
- Estandarización de presentaciones: Se debe limitar el número de presentaciones, concentraciones y volúmenes disponibles de cada MAR para reducir la posibilidad de selección errónea. Por ejemplo, estandarizar una sola concentración de infusiones de morfina para adultos en todo el hospital.
- Gestión de medicamentos LASA (Look-Alike, Sound-Alike): Al adquirir productos, se debe evaluar el diseño del envase. Si dos medicamentos tienen una apariencia similar que puede inducir a error, es preferible adquirirlos de fabricantes diferentes o aplicar etiquetas adicionales de diferenciación.
- Adquisición de soluciones prediluidas: Siempre que sea posible, se deben comprar soluciones de electrolitos (como cloruro de potasio) ya diluidas por el fabricante en suero fisiológico o glucosado, eliminando la necesidad de manejar ampollas concentradas en las unidades asistenciales. En caso de no ser posible, se deberá almacenar en espacios diferenciados.
Almacenamiento seguro y segregación física
El almacenamiento convencional es uno de los puntos donde más fallan las barreras de seguridad. La proximidad física de medicamentos con envases similares es un factor contribuyente recurrente en los reportes de errores.
- Segregación de electrolitos concentrados: La medida de seguridad con mayor evidencia de efectividad es la retirada de las ampollas de potasio concentrado de las unidades de hospitalización, restringiendo su almacenamiento a la farmacia o a áreas críticas bajo llave.
- Señalización y alertas visuales: Los estantes, cajetines o gavetas que contienen MAR deben estar claramente identificados con símbolos de alerta o colores específicos (habitualmente rojo).
- Uso de Tall Man Lettering: Esta técnica consiste en utilizar letras mayúsculas resaltadas para diferenciar partes de nombres de medicamentos que suenan o se escriben de forma parecida. Ejemplos validados incluyen DOPamina versus DOBUTamina, o EPINEFrina versus EFEDrina.
- Condiciones especiales: Las insulinas deben almacenarse bajo refrigeración pero físicamente separadas de otros fármacos inyectables como la heparina para evitar confusiones al retirar los viales de la nevera.
Prescripción y validación farmacéutica
Los errores de prescripción son los más frecuentes, aunque también los más fáciles de interceptar antes de que lleguen al paciente si se cuenta con sistemas adecuados.
- Prescripción Electrónica Asistida (CPOE): La eliminación de la prescripción manuscrita previene errores por legibilidad. Los sistemas modernos deben incluir soporte de decisión clínica (CDSS) que alerte sobre dosis máximas, alergias registradas e interacciones graves con MAR.
- Prohibición de abreviaturas peligrosas: Se debe prohibir el uso de abreviaturas como «U» para unidades o «cc» para mililitros. Asimismo, nunca se debe escribir un cero final después de una coma decimal (e.g., usar «5 mg» en lugar de «5.0 mg») y siempre se debe utilizar un cero inicial antes de un punto decimal (e.g., usar «0.5 mg» en lugar de «.5 mg»).
- Validación farmacéutica obligatoria: En instituciones de alta complejidad (Nivel III), el farmacéutico debe validar todas las órdenes de MAR antes de la primera dosis, comparándolas con el perfil farmacoterapéutico del paciente y los resultados de laboratorio.
- Conciliación de la medicación: En las transiciones de cuidado, es vital comparar la lista de medicamentos que el paciente tomaba antes del ingreso con la prescripción actual para evitar omisiones o duplicidades, especialmente con anticoagulantes y antidiabéticos.
Dispensación y preparación
La centralización de los procesos de preparación reduce la variabilidad y el riesgo de contaminación y errores de cálculo.
- Sistema de Dispensación en Dosis Unitaria: Los medicamentos deben llegar a la unidad de enfermería listos para su administración, perfectamente identificados con nombre del fármaco, dosis, lote y fecha de vencimiento.
- Preparación centralizada de mezclas IV: Las mezclas de citostáticos, nutrición parenteral e infusiones continuas de MAR deben prepararse en el servicio de farmacia bajo condiciones de flujo laminar y por personal especializado.
- Doble chequeo en farmacia: Durante la preparación y dispensación de dosis unitarias de MAR, se debe implementar un doble chequeo independiente por parte de otro técnico o farmacéutico.
Administración segura: El papel fundamental de enfermería
La etapa de administración es crítica porque representa la última oportunidad de interceptar un error antes de que este alcance al paciente. La mayoría de los errores que causan daño real ocurren en esta fase.
La regla de los 10 Correctos
El personal de enfermería debe aplicar rigurosamente los pasos de verificación antes de administrar cualquier fármaco, pero con especial énfasis en los MAR:
- Paciente correcto: Utilizar al menos dos identificadores (e.g., nombre completo y fecha de nacimiento) y verificar la pulsera identificativa. No usar el número de cama como identificador.
- Medicamento correcto: Verificar la ampolla o vial con la orden médica en tres momentos: al retirarlo del almacenamiento, al prepararlo y antes de administrarlo.
- Dosis correcta: Confirmar los cálculos de dosis, especialmente en infusiones continuas y pediatría. Utilizar jeringas orales específicas (como el sistema ENFit) para medicamentos orales para evitar la conexión accidental a vías IV.
- Vía correcta: Asegurar que la vía de administración coincida con la prescripción. Prestar especial atención al ácido tranexámico para evitar la administración intratecal.
- Hora correcta: Respetar los intervalos de administración para asegurar la eficacia terapéutica, especialmente en antibióticos y quimioterapia.
- Verificación de caducidad: Comprobar la fecha de vencimiento del fármaco y del solvente utilizado para la dilución.
- Preparación y administración propia: El profesional que prepara el medicamento debe ser el mismo que lo administra para garantizar la trazabilidad.
- Registro correcto: Documentar inmediatamente después de la administración, incluyendo cualquier incidencia o rechazo por parte del paciente.
- Educación al paciente: Informar al paciente y a su familia sobre qué está recibiendo y para qué sirve. Un paciente informado es la última barrera contra el error.
- Seguimiento y respuesta: Monitorear los efectos esperados y la posible aparición de reacciones adversas inmediatas, como en el caso de la infusión de potasio o insulina.
Doble verificación independiente
Para ciertos MAR de criticidad extrema (e.g., quimioterapia, insulina IV, heparina), el doble chequeo independiente es imperativo. Dos profesionales deben realizar los cálculos de dosis y la programación de la bomba por separado, comparando el resultado final antes de iniciar la infusión.6 Este proceso es más efectivo que el chequeo simultáneo, donde una persona lee la dosis y la otra asiente, ya que este último es propenso al sesgo de confirmación.
Gestión clínica de grupos específicos de MAR
Cada familia de MAR presenta desafíos únicos que requieren protocolos clínicos específicos para su manejo seguro.
Anticoagulantes y agentes antitrombóticos
Los anticoagulantes (heparina, warfarina, nuevos anticoagulantes orales o ACOD) son una de las causas más frecuentes de eventos adversos graves por hemorragia.
- Monitoreo estrecho: Se deben establecer protocolos de laboratorio (KPTT, RIN) con alertas automáticas para valores críticos.
- Gestión de reversión: La institución debe contar con un stock accesible de antídotos (vitamina K, protamina, idarucizumab) y un protocolo claro para su uso en caso de sangrado mayor o necesidad de cirugía de urgencia.
- Educación al alta: Dado que muchos pacientes continúan el tratamiento en casa, la educación sobre signos de alarma (hematomas, sangrado gingival) y la importancia de la adherencia es vital.
Insulinas y manejo de la glucemia
La insulina es un MAR omnipresente. El error más común es la confusión entre los diferentes tipos (acción rápida vs. acción prolongada) y la dosificación incorrecta.
- Insulina U-500: Esta insulina concentrada debe ser objeto de una vigilancia extrema. Se recomienda que solo se dispense bajo pedido específico y con una jeringa dedicada para evitar sobredosis de cinco veces.
- Protocolos de escala móvil: Se debe fomentar el uso de protocolos estandarizados de manejo de hiperglucemia en lugar de órdenes verbales variables.
- Eliminación de órdenes verbales: Nunca se deben aceptar dosis de insulina indicadas de forma verbal, excepto en emergencias extremas, y siempre con repetición en voz alta para confirmar.
Electrolitos concentrados y potasio
El cloruro de potasio inyectable es un agente letal si se administra de forma incorrecta. Su manejo es el estándar de oro de la seguridad con MAR.
- Identificación extrema: Las ampollas deben estar identificadas con etiquetas rojas que digan «DILUIR ANTES DE USAR».
- Prohibición de goteo libre: Todas las infusiones de potasio concentrado deben administrarse mediante bomba de infusión volumétrica, nunca por gravedad, para asegurar que la velocidad de infusión no exceda los 10-20 mEq/h.
Opioides y manejo del dolor
La depresión respiratoria es el riesgo más crítico asociado a los opioides (morfina, fentanilo, oxicodona).
- Monitoreo de sedación: No basta con monitorizar la frecuencia respiratoria; el nivel de conciencia (escala de Ramsey o RASS) es un indicador más temprano de toxicidad por opioides.
- Bombas de PCA (Analgesia Controlada por el Paciente): Estos dispositivos deben contar con programación protegida por contraseña para evitar que el paciente o familiares manipulen la dosis.
El contexto de la seguridad del paciente en Argentina
Argentina cuenta con un marco regulatorio y estratégico que impulsa la mejora continua en la gestión de MAR. El sistema se organiza bajo el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.
Normativas y planes nacionales
- Resolución 641/2000: Esta norma fundamental establece las directrices de organización y funcionamiento de los servicios de farmacia hospitalaria. Define que los establecimientos de Nivel III deben realizar seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con MAR (quimioterapia, nutrición parenteral) y contar con soporte informático para la gestión clínica.
- Plan Nacional de Calidad en Salud 2021-2024: Este plan refuerza el rol de la seguridad del paciente como un eje rector. Promueve la autoevaluación de los establecimientos y su reconocimiento como «Establecimientos Comprometidos con la Calidad» basándose en la implementación de las metas internacionales de seguridad.
- ANMAT y la Ley de Genéricos: La Agencia Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) regula la calidad y seguridad de los medicamentos en el país. La normativa vigente exige la prescripción por nombre genérico para evitar errores por confusión de marcas comerciales, lo cual es una barrera indirecta de seguridad.
Conclusiones y visión estratégica
La gestión institucional de los medicamentos de alto riesgo constituye un pilar innegociable de la seguridad del paciente. No se trata simplemente de cumplir con un listado o colocar etiquetas de colores, sino de diseñar sistemas resilientes que reconozcan la falibilidad humana y establezcan barreras redundantes y efectivas.
La evidencia científica y la experiencia clínica acumulada permiten concluir que el éxito en la reducción de daños por MAR depende de:
- La estandarización rigurosa de procesos de selección, almacenamiento y administración.
- La adopción de tecnologías inteligentes que actúen como filtros de seguridad informáticos.
- La integración del farmacéutico clínico en el equipo asistencial para la validación y conciliación.
- El fomento de una cultura organizacional que aprenda de los errores a través del análisis sistémico.
Las instituciones de salud en Argentina tienen el desafío de alinear sus prácticas con el Plan Nacional de Calidad y las recomendaciones internacionales. La inversión en seguridad no solo salva vidas y evita sufrimientos innecesarios, sino que también garantiza la sostenibilidad del sistema de salud al reducir los enormes costos asociados a los eventos adversos evitables.
La seguridad de la medicación es, en última instancia, una responsabilidad compartida que define la excelencia de una organización sanitaria comprometida con sus pacientes.
Espero que este trabajo de investigación sirva para ampliar la visión sobre la importancia de esta Meta Internacional.
¡HASTA PRONTO!
Fuentes citadas
- Medication safety in high-risk situations – World Health Organization (WHO)
- Seguridad del paciente,
- medicamentos de alto riesgo – Seguridad del Paciente,
- ISMP List of High-Alert Medications – ISMP Medication Safety,
- Medicamentos de Alto Riesgo,
- Recomendaciones para el uso seguro de los medicamentos de alto riesgo en pediatría,
- Errores en medicacion.pdf – cfpr.org,
- Protocolo de Manejo adecuado de Medicamentos de Alto Riesgo – hospital dr gustavo dominguez,
- 2.14. Errores de medicación – SEFH,
- Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos – Ministerio de Sanidad,
- Medication Dispensing Errors and Prevention – StatPearls – NCBI Bookshelf – NIH,
- eventos adversos asociados al cuidado de la salud en adultos internados en dos hospitales de alta – SciELO Argentina,
- Three New Best Practices in the 2024-2025 Targeted Medication Safety B – ECRI,
- ISMP Announces Three Additions to 2024-2025 Targeted Medication Safety – ECRI,
- ISMP’s List of High-Alert Medications in Acute Care Settings. | PSNet,
- Lista modelo de medicamentos de alto riesgo | Anales de Pediatría,
- Ensuring medication and patient safety for better quality healthcare – PMC – NIH,
- NIOSH List of Hazardous Drugs in Healthcare Settings, 2024 – CDC,
- Texto completo | Argentina.gob.ar,
- Recomendaciones para el uso seguro de medicamentos LASA y de Alto Riesgo – GUB.UY,
- Gestión de medicamentos de alto costo en Argentina – LLYC,
- Medicamentos de alto riesgo: programa multidisciplinar para mejorar la seguridad del paciente hospitalizado | Farmacia Hospitalaria – revistafarmaciahospitalaria.es,
- Elaboración de una relación de nombres de medicamentos similares en los que se recomienda utilizar letras mayúsculas resaltadas | Farmacia Hospitalaria – revistafarmaciahospitalaria.es,
- Preventing Medication Errors (2007) – National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine,
- Propuesta de estandarización de etiquetado de medicamentos de alto riesgo: un instrumento para la mejora de calidad – Revista Fundasamin,
- Metas Internacionales de Seguridad del Paciente – Clínica Imbanaco,
- Manual de políticas específicas Metas internacionales de seguridad del paciente – Gob MX,
- Intervenciones de Enfermería para la Seguridad en la Administración de Medicamentos de Alto Riesgo en el Adulto – IMSS,
- Una estrategia para reducir el error de prescripción de … – SciELO,
- Errores de medicación en pacientes hospitalizados: una revisión sistemática,
- Medication Errors and Adverse Drug Events | PSNet,
- Protocolo de Prevención de Error de Medicación en Hospital Dr. Emilio Cubas – IPS,
- ¿Cómo podemos saber qué tan “inteligentes” son nuestras bombas de infusión?,
- protocolo administración correcta de medicamentos,
- Inducción- Metas Internacionales para la seguridad del paciente – Hospital Italiano,
- Los «10 correctos» de enfermería para evitar errores con la medicación.,
- La seguridad del paciente: Los 10 correctos en la administración de medicamentos – Congresos Virtuales de Enfermería | Cursos Fnn,
- ADMINISTRACIÓN CORRECTA DE MEDICAMENTOS 2022 PROTOCOLO – Hospital Vicente Corral Moscoso, https://hvcm.gob.ec/wp-content/uploads/2022/12/7.-Protocolo-de-Administracion-correcta-de-medicam.pdf
- 10 Correctos de Enfermería | PDF | Salud y bienestar | Ciencia y matemáticas – Scribd, https://es.scribd.com/document/705132767/10-correctos-de-enfermeria
- Los 15 correctos de enfermería: ¡Conócelos! – AdminSalud, https://adminsaludadultomayor.com/15-correctos-de-enfermeria/
- guia para la administración segura de medicamentos – elenfermerodelpendiente, https://elenfermerodelpendiente.com/wp-content/uploads/2018/06/medicamentos-administracion-enfermeria.pdf
- Bombas de infusión inteligentes para administración de citostáticos – Grupos de Trabajo, https://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/publicaciones/PAM_375-Julio-699-704.pdf
- Smartpumps: Aspectos de seguridad de las bombas de infusión – Stop Errores de Medicación, https://www.stoperroresdemedicacion.org/es/blog/smartpumps-aspectos-de-seguridad-de-las-bombas-de-infusion/
- Administración segura de medicamentos intravenosos en pediatría: 5 años de experiencia de una Unidad de Cuidados Intensivos, https://www.medintensiva.org/es-download-pdf-S0210569116000498
- Seguridad en el proceso de medicación de medicamentos de alto riesgo – Instituto Nacional de Pediatría, https://www.pediatria.gob.mx/archivos/comunicasocial/gaceta/suplemento_abril2021.pdf
- Plan Nacional de Calidad – YouTube, https://www.youtube.com/watch?v=4romgX0QQyE
- Plan Nacional de Calidad en Salud: Estrategia de Implementación …, https://www.argentina.gob.ar/salud/plan-nacional-de-calidad-en-salud-estrategia-de-implementacion
- plan nacional de calidad en salud 2021-2024- ministerio de salud nación argentina introducción – Jus.gob.ar – Infoleg, https://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/350000-354999/354386/res2546.pdf
- Los sistemas de registro y notificación de efectos adversos y de incidentes: una estrategia para aprender de los errores | Revista de Calidad Asistencial – Elsevier, https://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-articulo-los-sistemas-registro-notificacionefectos-13075840
- Metodologías validadas para el análisis causal de eventos adversos …,
Deja tu comentario