La Meta Internacional de Seguridad del Paciente número 3 no solo se enfoca en los medicamentos de alto riesgo, sino que otorga una importancia crítica a los denominados medicamentos LASA (acrónimo en inglés de Look-Alike, Sound-Alike), aquellos que «lucen similar o suenan similar». 

Estos fármacos representan una trampa cognitiva constante para el personal de salud, ya que la similitud en el nombre, el embalaje o la fonética puede inducir a errores de selección, prescripción o administración.

La gestión de los medicamentos LASA debe integrarse en el plan de seguridad institucional, no como una medida aislada, sino como un sistema de barreras diseñado para «hacer el error visible» antes de que alcance al paciente.

La naturaleza del error LASA

Los errores con estos medicamentos pueden ocurrir en cualquier etapa del circuito farmacoterapéutico.

Factores sistémicos como el almacenamiento en estantes contiguos, la falta de codificación por colores y la transcripción incorrecta de nombres similares son causas recurrentes. La OMS, a través de su iniciativa «Medicación sin daño», busca reducir estos eventos evitables en un 50% a nivel global.

Ejemplos críticos de pares LASA

Existen pares de medicamentos cuya confusión es particularmente frecuente y peligrosa. La implementación de técnicas de diferenciación es obligatoria para estos grupos:

PAR DE NOMBRES SIMILARES RIESGO DE CONFUSIÓN
DOBUTamina – DOPamina Agonistas adrenérgicos con indicaciones y dosis distintas.
Adrenalina – Atropina Confusión crítica en situaciones de reanimación
Cefazolina – Ceftriaxona Antibióticos de distinta generación y espectro
Glibenclamida – Glimepirida Hipoglucemiantes orales con distintas potencias
Vinblastina – Vincristina Citostáticos con toxicidades neurológicas y hematológicas muy diferentes
Cloruro de Potasio – Cloruro de Sodio Similitud visual en viales que puede causar paro cardiaco

Barreras de Seguridad en la Gestión de LASA

Para mitigar el riesgo, las instituciones de salud deben aplicar una jerarquía de controles que combine medidas administrativas con soluciones tecnológicas y de ingeniería de factores humanos.

1. Nomenclatura y diferenciación visual (Tall Man Lettering)

El uso de Tall Man Lettering (letras mayúsculas resaltadas) es una técnica validada internacionalmente para resaltar las diferencias entre nombres similares. Esta práctica debe aplicarse en sistemas de prescripción electrónica, etiquetas de estantes y rótulos de preparación.

  • Ejemplos: EPINEFrina vs EFEDrina, azaCITIDina vs azaTIOprina, glipizIDE vs glyBURIDE.

2. Almacenamiento estratégico y segregación

El almacenamiento es el punto donde la «isoapariencia» (envases casi idénticos) genera más riesgos.

  • Segregación física: Los medicamentos con nombres similares no deben almacenarse uno al lado del otro en los estantes de farmacia o unidades de enfermería.
  • Alertas visuales: Utilizar logotipos de alarma o pegatinas de colores específicos. En algunas instituciones argentinas, se utiliza el color Amarillo para identificar medicamentos similares y el Azul cuando un medicamento es simultáneamente de Alto Riesgo y LASA.
  • Logotipo de «Pensar»: Se recomienda colocar un distintivo en el lugar de almacenamiento que invite al operador a «Visualizar y Re-chequear» antes de retirar el vial.

3. Prescripción y comunicación segura

  • Prohibición de órdenes verbales: Las confusiones por fonética son comunes en indicaciones verbales. Estas solo deben aceptarse en emergencias extremas, exigiendo siempre la técnica de «escuchar-repetir-confirmar» y el deletreo del nombre si hay duda.
  • Nombre genérico obligatorio: En Argentina, la ley exige la prescripción por nombre genérico. Esto evita confusiones entre marcas comerciales similares, aunque persiste el riesgo entre principios activos con sufijos parecidos (como los «-ololes» o «-prilos»).
  • Uso de ceros y abreviaturas: Nunca usar un cero final (5.0 mg puede leerse como 50 mg) y siempre usar un cero inicial para decimales (0.5 mg en lugar de.5 mg).

4. Doble verificación y los «10 Correctos» en la administración

La administración es la última barrera de defensa. El personal de enfermería debe leer la etiqueta del envase al menos tres veces: al retirarlo del cajetín, al prepararlo y antes de administrarlo.

  • Doble chequeo independiente: Dos profesionales deben verificar de forma autónoma el medicamento y la dosis, especialmente cuando el fármaco es un MAR-LASA.
  • Identificación inequívoca: Antes de administrar, se deben utilizar siempre dos identificadores del paciente (Nombre completo y Fecha de nacimiento/DNI) y verificar la pulsera identificativa.

Conclusión y Recomendaciones 

En seguridad del paciente, es vital enfatizar que el error LASA no es una falla de memoria del profesional, sino una consecuencia predecible de un sistema mal diseñado.

Las instituciones deben:

  1. Auditar periódicamente sus almacenes para detectar «vecinos peligrosos» (LASA almacenados juntos).
  2. Digitalizar el ciclo del medicamento mediante código de barras (BCMA) y prescripción electrónica con alertas de LASA.
  3. Involucrar al paciente: Educarlo para que pregunte siempre el nombre del medicamento que va a recibir; un paciente que reconoce que su pastilla «hoy tiene un color diferente» puede ser el filtro final que salve una vida.

¡HASTA PRONTO!