En el complejo ecosistema de la atención sanitaria, el error humano rara vez es un evento aislado nacido de la negligencia individual. Por el contrario, es el síntoma de un sistema que ha fallado. El Protocolo de Londres, una evolución del análisis de incidentes de James Reason, nos ofrece un marco estructurado para comprender por qué ocurren los eventos adversos, desplazando el foco de la «culpa» hacia la «comprensión».

Para gestionar el riesgo de forma efectiva, es imperativo distinguir entre dos componentes críticos del fallo sistémico: las causas activas y las fallas latentes.

Causas Activas: El «Final de la Cascada»

Las causas activas (o acciones inseguras) son los errores u omisiones cometidos por los profesionales que están en contacto directo con el paciente (la «primera línea» o sharp end). Se caracterizan por tener un impacto casi inmediato.

  • Naturaleza: Pueden ser descuidos, lapsus de memoria, errores de juicio o violaciones de protocolos establecidos.

  • Ejemplo: Un profesional de enfermería que administra una dosis incorrecta de potasio debido a una jeringa mal rotulada o a una distracción momentánea.

  • Visibilidad: Son las más fáciles de identificar tras un incidente, pero corregirlas aisladamente es como podar las hojas de una planta enferma sin mirar las raíces.

Fallas Latentes: Las Patologías del Sistema

A diferencia de las activas, las fallas latentes residen en los niveles estratégicos y organizativos de la institución (el blunt end). Son decisiones o condiciones presentes en el sistema mucho antes de que ocurra el incidente.

  • Naturaleza: Deficiencias en el diseño de procesos, falta de mantenimiento de equipos, dotación de personal insuficiente, formación inadecuada o una cultura organizacional punitiva que oculta los riesgos.

  • El «Efecto Latente»: Pueden permanecer dormidas durante años hasta que se alinean con una causa activa, atravesando todas las barreras de seguridad.

  • Ejemplo: Una política de compras que adquiere dos medicamentos distintos con un embalaje casi idéntico (Look-Alike/Sound-Alike), creando una trampa para el profesional de primera línea.

Comparativa Estructural en el Análisis de Incidentes

Característica Causas Activas Fallas Latentes
Ubicación Interfaz directa con el paciente (Sharp End) Gestión, diseño y cultura (Blunt End)
Temporalidad Inmediata al evento Preexistentes y duradera en el tiempo
Foco de análisis ¿ Qué hizo (o no hizo) el profesional? ¿ Por qué el sistema permitió que el error ocurriera?
Acción correctiva Entrenamiento individual / Medidas disciplinarias (Bajo impacto) Rediseño de procesos / Barreras físicas / Cambios culturales (Alto impacto)

La Relevancia Científica del Enfoque Sistémico

La literatura especializada respalda que centrarse en las fallas latentes es la estrategia más costo-efectiva y sostenible para mejorar la seguridad. Según el estudio clásico de Vincent et al. (1998), que sienta las bases del Protocolo de Londres, el análisis de las «condiciones contributivas» (factores del paciente, de la tarea, del equipo y del ambiente organizacional) permite crear defensas robustas donde antes había vulnerabilidad.

Como bien señala el informe pionero To Err is Human de la National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (Kohn, Corrigan, & Donaldson, Eds., 2000), los sistemas seguros no son aquellos donde nadie se equivoca (objetivo imposible), sino aquellos que son capaces de absorber el error humano mediante capas de seguridad bien diseñadas.

Conclusión

El Protocolo de Londres no busca al culpable, sino la vulnerabilidad. Mientras las causas activas nos dicen cómo ocurrió el daño, las fallas latentes nos explican por qué volverá a ocurrir si no intervenimos en la estructura organizativa.

¡HASTA PRONTO!

Referencias Clave:

  • Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (Eds.). (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. National Academies Press (US). [Disponible en la web de la National Academies Press].

  • Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.

  • Vincent, C., Taylor-Adams, S., & Stanhope, N. (1998). Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ, 316(7138), 1154-1157. [Acceso abierto en BMJ].