Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

La metodología AMFE es entendida como una técnica y alternativa para la gestión de riesgos que permite ser dirigida al análisis de identificación, evaluación y prevención de posibles fallos que permiten disminuir los riesgos asociados al uso de los dispositivos médicos, permitiendo que el análisis de efectos sea el estudio de las consecuencias de los fallos, maximizando la prestación de un servicio y la satisfacción de los usuarios.

El AMFE analiza los posibles riegos, asignándoles prioridad y permitiendo actuar preventivamente sobre cada uno de ellos. Para ello calcula el índice de importancia para cada riesgo a través de: La probabilidad de que ocurra, el impacto o la gravedad y la probabilidad de ser detectado.

Es decir, evalúa fallas potenciales en el diseño y la prestación de servicios, cuantificando las posibles fallas.
Es un análisis prospectivo, a diferencia de ACR o Protocolo de Londres, que analizan cuando el hecho o situación ya ocurrió.
AMFE es una herramienta preventiva, lo que supone una anticipación a los posibles errores y eventos adversos, poniendo barreras para que no sucedan o mitigar sus efectos sobre el paciente.

CUANDO UTILIZARLA

1. PROCESO EXISTENTE
   Permite realizar la evaluación de riesgo en forma retrospectiva, e implementar las acciones diseñadas a disminuir el riesgo actual. De esta manera analiza y evalúa el riesgo en retrospectiva, de manera que evalúa el riesgo actual de un proceso implementado, valora la necesidad de implementar acciones para disminuir el riesgo y reevalúa el riesgo actual tantas veces como lo necesitemos.
2. PROCESO A DISEÑAR
   Permite evaluar el riesgo en forma prospectiva y diseñar acciones para disminuir el riesgo actual. De manera que ayuda a diseñar acciones que disminuyan los riesgos que puedan predeterminarse.

COMO UTILIZARLA – CONCEPTOS

La herramienta AMFE solicita a los equipos que revisen, evalúen y registren todos los pasos de un proceso. Que se explique en cada paso el modo de falla, las causas y los efectos.

Para entender el MODO DE FALLA, la pregunta que se responde es: ¿QUÉ PODRÍA SALIR MAL?

Para entender la CAUSA DE LA FALLA: ¿POR QUE OCURRIRÍA LA FALLA?

Para entender los EFECTOS DE LA FALLA: ¿CUALES SERÍAN LAS CONSECUENCIAS de cada falla?

FASES

1. Crear y formar un equipo AMFE, que debe ser multidisciplinar y con conocimiento en esta metodología

También es importante que los participantes estén involucrados en alguna de las etapas del proceso que se va a evaluar y mejorar. Por ejemplo: si vamos a evaluar alguna etapa de los medicamentos, podemos incorporar en el equipo a los técnicos que participan en alguna parte del proceso.

2. Seleccionar el proceso a evaluar a través de técnicas de consenso (tormenta de ideas o técnicas de grupo nominal).

Seleccionar y delimitar bien el proceso que se va a analizar. Para ello es conveniente:

• Si se trata de un PROCESO EXISTENTE: tener todo el proceso delimitado y claro de como se desarrolla. Se puede utilizar diagramas de flujos de alto nivel, instrucciones escritas como instructivos o procedimientos donde esté claramente descripto el proceso.
• Si se trata de un PROCESO NUEVO: podemos utilizar “lluvia de ideas” o “Técnicas de grupo nominal”.

La lluvia de ideas, también denominada tormenta de ideas, o «brainstorming», es una herramienta de trabajo grupal que facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema o problema determinado.

La técnica de grupo nominal es una técnica que facilita la generación de ideas y el análisis de problemas. Esta técnica es útil para las situaciones en que las opiniones individuales deber ser combinadas para llegar a decisiones las cuales no pueden o no conviene que sean tomadas por una sola persona.

Son tres los objetivos centrales de esta técnica:

• Asegurar diferentes procesos en la aplicación de cada fase de la técnica.
• Equilibrar la participación entre las personas participantes.
• Incorporar técnicas matemáticas de votación en el proceso de decisión del grupo.

3. Describir detalladamente todos los pasos del proceso a evaluar

Es de utilidad diseñar un diagrama de flujo que represente los pasos que compponen el proceso. Y una vez realizado desmembrar todo en una tabla con la descripción de cada paso (como la que sigue)

4. Identificar para cada paso, todos los posibles modos de fallos

Es decir, todo lo que puede ir mal incluyendo problemas menos frecuentes y sus causas. Responder las preguntas ¿QUE PODRÍA SALIR MAL? y ¿POR QUÉ OCURRIRÍA LA FALLA?

Estas preguntas deben responderse en cada paso del proceso.

5. Para cada modo de fallo el equipo asignará el numero de prioridad de cada riesgo (NPR), según la clasificación de la Agencia Nacional de Seguridad de Paciente (NPSA)

Para ello, debemos comprender algunas definiciones y observar algunas tablas.

• OCURRENCIA (O): Aparición de una situación indeseable
• SEVERIDAD (G): Es el grado de gravedad
• DETECTABILIDAD (D): Grado de detección para evitar que ocurra

El NPR es el resultado de la multiplicación de estos 3 item identificados y numerados. La numeración puede ir de 1 a 10 o de 1 a 5.

NPR = 0 x G x D

Vamos a realizar el Ranking (en este caso) numerados de 1 a 5 en las siguientes tablas

6. Planificar las mejoras a implementar. Los modos de fallo con el NPR más alto son los que hay que priorizar para la mejora.

a) Si es probable que se produzca (ocurra) el modo de fallo:

•  Evaluar las causas y ver si alguna o todas ellas pueden ser eliminadas.
• Considere agregar una función de forzamiento (es decir, una restricción física que hace imposible cometer un error, como las salidas de gases medicinales que están diseñadas para aceptar solo aquellos medidores que coinciden).
• Agregue un paso de verificación, como verificaciones dobles independientes, códigos de barras en medicamentos o pantallas de alerta.
• Modificar otros procesos que contribuyen a las causas.

b) Si es poco probable que se detecte el fallo:

• Identificar otros eventos que pueden ocurrir antes del modo de falla y pueden servir como «señala» que el modo de error podría ocurrir.
• Agregue un paso al proceso que interviene en el evento anterior para evitar el modo de fallo. Por ejemplo, agregue rondas de farmacia para eliminar los medicamentos descontinuados de las unidades de atención al paciente dentro de 1 hora de la interrupción, para disminuir el riesgo de que los medicamentos aún estén disponibles para su uso (el modo de falla).
• Considere alertas tecnológicas como dispositivos con alarmas para alertar a los usuarios cuando los valores se acercan a límites inseguros.

c) Si es probable que el fallo cause daños graves (severidad):

•  Identificar señales de alerta temprana de que se ha producido un modo de falla y capacitar al personal para que las reconozca para una intervención temprana. Por ejemplo, use simulacros para capacitar al personal simulando eventos que conducen a fallas, para mejorar la capacidad del personal para reconocer estas alertas tempranas.
• Proporcionar información y recursos, como agentes de reversión o antídotos, en los puntos de atención para eventos que puedan requerir una acción inmediata.

7. Evaluar el impacto potencial de las mejoras recalculando el NPR. Si éste aún no es aceptable se hará otra propuesta de mejora.

Teniendo ya especificadas las causas de fallo, el paso siguiente debe ser corregirlas partiendo de la interpretación del número de prioridad de riesgo tomando como referencia los índices más altos, se van a decidir e implementar las acciones y cambios que el sistema necesita, con el fin de disminuir los índices de gravedad, ocurrencia y detección, a su vez reduciendo el NPR. También se establecerán las fechas de actuación ya que estos procesos en muchas ocasiones requieren de prueba y error.

RESUMIENDO

CONCLUSION

El uso de AMFE como herramienta proactiva permitirá a las organizaciones, la identificación de fallas potenciales y establecimiento de estrategias de solución en un proceso definido como prioritario; a través de la optimización de este, esperando como resultado final el rediseño del proceso.
Convirtiéndose en una herramienta para la prevención y mitigación de eventos adversos, priorización de riesgos, optimización de recursos y mejora de la calidad de la atención en salud.

Te invitamos a suscribirte a nuestro curso gratuito sobre esta metodología, que estará disponible en el mes de octubre.

¡HASTA PRONTO!