1. Introducción al tema: El Espejo de la Vulnerabilidad

Las Úlceras por Presión (UPP), también denominadas lesiones por presión, constituyen uno de los eventos adversos más devastadores en el ámbito asistencial. No son simplemente «heridas en la piel»; son cicatrices de una falla sistémica en el cuidado, un fracaso en la garantía de seguridad y, frecuentemente, una erosión de la dignidad del paciente. En Fundación SPINE, entendemos que cada UPP cuenta una historia de vulnerabilidad no protegida.

Desde la perspectiva de la Seguridad del Paciente, las UPP representan un indicador de calidad asistencial fundamental. Su aparición se correlaciona con un aumento exponencial de la morbilidad (infecciones, sepsis, osteomielitis), la mortalidad, la estancia hospitalaria y los costes económicos. Sin embargo, el coste más alto es el humano: dolor crónico, aislamiento, pérdida de autonomía y sufrimiento psicológico.

Para combatir este flagelo, el primer paso es el conocimiento experto. No podemos prevenir ni tratar lo que no sabemos identificar correctamente. La clasificación y el estadiaje de las UPP no son meros ejercicios taxonómicos; son herramientas diagnósticas vitales que guían la toma de decisiones terapéuticas, permiten la monitorización de la evolución y facilitan la comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinar. Este artículo profundiza en los sistemas de clasificación más actuales y aceptados internacionalmente, sin perder nunca de vista que detrás de cada estadío, hay una persona que sufre.

2. Desandando la Clasificación desde la Fisiopatología a la Clínica

2.1. Fisiopatología Base: Por qué se rompe la piel

Para comprender la clasificación, debemos entender el mecanismo lesional. Una UPP es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla y fricción (1).

  • Presión: Fuerza perpendicular que comprime los tejidos blandos entre una prominencia ósea y una superficie externa. Si esta presión supera la presión capilar media (aproximadamente 32 mmHg), se produce isquemia tisular. El tiempo de exposición es crucial: baja presión por mucho tiempo o alta presión por poco tiempo pueden causar daño irreversible (2).

  • Cizalla (Fuerzas Tangenciales): Fuerza paralela a la piel que ocurre, por ejemplo, cuando un paciente se desliza hacia abajo en la cama. La piel se adhiere a las sábanas mientras las estructuras óseas y musculares profundas se desplazan, estirando y desgarrando los vasos sanguíneos microcirculatorios, provocando necrosis profunda.

  • Microclima: La temperatura y la humedad en la interfaz piel-superficie de apoyo también juegan un papel contribuyente, alterando la resistencia tisular.

2.2. Evolución de los Sistemas de Clasificación: NPUAP/EPUAP y GNEAUPP

Históricamente, se han utilizado diversos sistemas para clasificar las UPP por «grados» o «estadios». En el año 2014, el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), junto con el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), publicaron una actualización internacional unificada (3). Simultáneamente, en el ámbito hispanohablante, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) ha mantenido un sistema de clasificación muy similar y altamente extendido.

Es fundamental destacar que en 2016, el NPUAP actualizó su terminología, cambiando el término «Úlcera por Presión» a «Lesión por Presión» (Pressure Injury) para reflejar de manera más precisa que el daño puede ocurrir en la piel intacta (Estadío 1) o en tejidos profundos sin una úlcera abierta visible (1).

2.3. Descripción Detallada de los Estadíos

La clasificación actual se basa en la profundidad del tejido dañado visibles o palpables. Una premisa clínica experta es que las UPP no se deben «desestadiar» a la inversa. Una UPP estadío IV que está cicatrizando no se convierte en una estadío III o II; se documenta como una «UPP estadío IV en fase de cicatrización» (2).

Lesión por Presión en Estadío 1: Eritema no blanqueable en piel intacta

Es la señal de alarma. La piel está intacta, pero presenta un área localizada de eritema (enrojecimiento) que no palidece (blanquea) al presionarla con el dedo.

  • Características clínicas: En pieles oscuras, puede no ser visible el enrojecimiento, pero el color puede diferir del área circundante (tonos morados o azulados). El área puede estar dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes.

  • Significado experto: Indica que la microcirculación está comprometida y el tejido está en riesgo inminente de necrosis. Es el momento dorado para la intervención preventiva agresiva.

Lesión por Presión en Estadío 2: Pérdida de espesor parcial de la piel con dermis expuesta

Hay una pérdida de espesor parcial de la epidermis y/o dermis. El lecho de la herida es viable, de color rosa o rojo, húmedo y puede presentarse como una ampolla intacta o rota llena de suero.

  • Características clínicas: Es una úlcera superficial, sin tejido necrótico (esfacelos o escaras). No se debe utilizar para describir desgarros de piel, quemaduras por adhesivos, dermatitis asociada a la incontinencia o maceración.

  • Significado experto: El daño ha penetrado las capas superficiales. Requiere protección del lecho y manejo del microclima.

Lesión por Presión en Estadío 3: Pérdida total del espesor de la piel

Hay una pérdida completa del espesor de la piel. El tejido adiposo (grasa) es visible en la úlcera. Pueden estar presentes esfacelos (tejido amarillento/verdoso blando) y/o escaras (tejido necrótico negro/marrón duro).

  • Características clínicas: La profundidad varía según la localización anatómica (áreas sin grasa subcutánea como el maleolo son superficiales; áreas con mucha grasa como el glúteo pueden ser muy profundas). Se pueden observar cavitaciones (espacios debajo del borde de la piel) o tunelizaciones. El hueso, tendón o músculo NO son visibles.

  • Significado experto: Es una lesión grave que indica necrosis hipodérmica. Requiere desbridamiento y manejo avanzado del exudado y la carga bacteriana.

Lesión por Presión en Estadío 4: Pérdida total del espesor de la piel y de los tejidos

Hay una pérdida completa del espesor de la piel y de los tejidos con fascia, músculo, tendón, ligamento, cartílago o hueso expuestos o directamente palpables. Es común encontrar esfacelos y escaras.

  • Características clínicas: Al igual que en el Estadío 3, la profundidad varía, pero la exposición de estructuras nobles es la clave diagnóstica. Las cavitaciones y tunelizaciones son frecuentes.

  • Significado experto: Representa el nivel máximo de destrucción tisular. El riesgo de osteomielitis (infección ósea) y sepsis es altísimo. A menudo requiere intervención quirúrgica y soporte nutricional intensivo.

Lesión por Presión No Clasificable: Pérdida total del espesor de la piel y tejidos de profundidad desconocida

Se produce cuando la pérdida de espesor total es evidente, pero el lecho de la herida está completamente cubierto por esfacelos y/o escaras, lo que impide visualizar la profundidad real de la lesión.

  • Características clínicas: Hasta que se retire suficiente tejido necrótico para exponer la base de la herida, no se puede determinar si es un Estadío 3 o 4 (aunque nunca será un Estadío 1 o 2). Excepción clínica: Una escara estable (seca, adherida, intacta sin eritema o fluctuación) en los talones no debe ser retirada, ya que sirve como «cobertura natural» (3).

Lesión por Presión Profunda Sospechada (STPL): Profundidad desconocida

Es un área localizada de piel intacta o no intacta con coloración púrpura o marrón persistente, o una ampolla llena de sangre. Esto es debido al daño del tejido blando subyacente por la presión y/o la cizalla en la interfaz hueso-músculo.

  • Características clínicas: El área puede ir precedida por un tejido doloroso, firme, pastoso o pantanoso. La lesión puede evolucionar rápidamente para revelar la verdadera profundidad de la lesión, o puede resolverse sin pérdida de tejido si se alivia la presión de inmediato.

  • Significado experto: Es una lesión «iceberg». El daño comenzó en profundidad (músculo) y está ascendiendo. Requiere un alivio de presión total e inmediato de la zona.

3. Conclusión: El Estadío del Corazón: Una Visión Humanizada

La clasificación y el estadiaje de las Úlceras por Presión son pilares técnicos indispensables para cualquier profesional experto en Seguridad del Paciente. Nos permiten diagnosticar con precisión, hablar un lenguaje común y trazar planes de tratamiento efectivos. Sin embargo, si nos quedamos solo en la taxonomía cutánea, habremos fallado en nuestra misión más profunda.

Desde la Fundación SPINE, abogamos por integrar un «Estadío Cero» o «Estadío del Corazón» en nuestra práctica diaria. Este estadío no se mide en milímetros de profundidad de tejido necrótico, sino en la profundidad de nuestra empatía y la calidad de nuestra presencia.

Ver una UPP no debe ser solo un ejercicio de «evaluar el lecho de la herida». Debe ser un momento de reflexión: ¿Cómo se siente esta persona? ¿Cuánto dolor está soportando en silencio? ¿Cómo afecta esta herida a su imagen corporal y a su sentido de dignidad?

Un enfoque humanizado exige:

  • Escucha Activa: Validar el dolor del paciente y sus miedos.

  • Tratamiento del Dolor: Antes de cada cura y de forma basal.

  • Educación Compasiva: Empoderar al paciente y a la familia en la prevención, sin culpabilizar.

  • Presencia: Recordar que estamos cuidando a una persona con una herida, no tratando una herida en un cuerpo.

En conclusión, el conocimiento experto de la clasificación es el esqueleto de la calidad asistencial, pero la asistencia humanizada es el alma que le da vida. Solo uniendo ambas podremos transitar del simple «curar heridas» al noble arte de «cuidar personas» en su máxima vulnerabilidad.

¡HASTA PRONTO!

Citas Bibliográficas

  1. National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). NPIAP Pressure Injury Stages [Internet]. Westford: NPUAP; 2016 [citado 2024 May 24]. Disponible en: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages

  2. García-Fernández FP, Agreda JJ, Verdu J, Pancorbo-Hidalgo PL. A new theoretical model for the development of pressure ulcers and other dependence-related tissue lesions. J Nurs Scholarsh. 2014;46(1):28-38. doi: 10.1111/jnu.12051.

  3. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. Emily Haesler, editor. 3rd ed. EPUAP/NPIAP/PPPIA; 2019.

  4. https://www.ballerinilaw.com/evidence-illustrations/